【正文】 (du236。o)（2）,一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑 下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑 心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者(hu224。nhu225。ng)降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證,第四十八頁，共一百頁。)腦梗死急性期血漿中纖 維蛋白原和血液粘滯增高 蛇毒制劑 可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平 尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用 更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者 國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶,第四十七頁，共一百頁。i)； 近3個(gè)月有頭顱外傷史； 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)； 近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺 ②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者 ③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) ④已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍） ⑤血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg ⑦妊娠 ⑧不合作,第四十六頁，共一百頁。y236。ngm224。o),第四十二頁，共一百頁。 y236。n)腦血循環(huán) 合并大血管病變者（大血管狹窄）降壓時(shí)要慎重、緩和 有指征時(shí)擴(kuò)容升壓,第四十頁，共一百頁。n)梗塞）,積極爭(zhēng)取溶栓，部分病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)(sh236。)處理。o d224。o)原則,第三十六頁，共一百頁。g242。,34,分型分期(fēn qī)方法,分型 臨床分型：OCSP 結(jié)構(gòu)影像分型：主要是CT或MRI 病因分型：TOAST分型。,33,腦梗死的治療(zh236。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100% PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為 彌散灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?第三十一頁，共一百頁。,輔助(fǔzh249。,30,輔助(fǔzh249。ng)必需的檢查。,第二十八頁，共一百頁。,28,臨 床 特 點(diǎn),多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。y232。nhu225。n chu225。,23,TIA的臨床(l237。)黏度增高等血液(xu232。)TIA的診治,TIA發(fā)生(fāshēng)卒中的機(jī)率明顯高于一般人群 一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8% 1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍 5年內(nèi)則達(dá)24%～29% ，高達(dá)7倍之多,第二十一頁，共一百頁。)（TIA）,是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小 時(shí)內(nèi)，不超過(chāogu242。,急診處理(chǔlǐ)流程簡(jiǎn)圖,第十八頁，共一百頁。對(duì)大動(dòng)脈顯著(xiǎnzh249。)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。,第十五頁，共一百頁。各國(guó)指南對(duì)維持血壓指標(biāo)有異,我國(guó)卒中指南規(guī)定維持血壓在160/100ｍｍＨｇ較為合適。ng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和B受體阻滯劑為主；可選用卡托普利12.5mg～25mg，烏拉地爾10～50mg，當(dāng)舒張壓140mmHg時(shí)可以慎重靜脈使用硝普納或者硝酸甘油；,卒中的血壓(xu232。ngt224。zhěn)整體治療,4. 控制體溫在正常水平，38℃以上應(yīng)給予物理或藥物降溫，必要時(shí)亞低溫； 5. 只有通過吞水試驗(yàn)才能進(jìn)食，有吞咽困難患者應(yīng)在發(fā)病23d內(nèi)插胃管，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要和避免(b236。nɡ ji224。n)CVD診斷依據(jù),病史 臨床(l237。n)及處理,急診診斷 分析步驟 是否為卒中 卒中類型及亞型 若為缺血性卒中是否有溶栓指征 急診處理 基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持） 需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化(xiāohu224。 采取減少延誤的措施：快撥急救電話等,第六頁，共一百頁。n)的意識(shí)和行動(dòng) 醫(yī)療衛(wèi)生組織系統(tǒng) 創(chuàng)造早期救治條件,卒中的院前處理(chǔlǐ),第五頁，共一百頁。jiān)就是腦,缺血性卒中治療時(shí)間窗 靜脈溶栓：3小時(shí)內(nèi)，約11%到達(dá) 動(dòng)脈(d242?；颊叩结t(yī)院接受有效藥物治療的時(shí)間(門—針時(shí)間)是衡量一個(gè)醫(yī)院診治急性腦血管病的主要指標(biāo)之一。,2,腦卒中是常見的急癥,患者通常年齡大,病情危重,除了腦血管疾病外，常常合并心臟、周圍血管等病變。zhěn)處理 來賓市中醫(yī)醫(yī)院急診科 吳勇,第一頁，共一百頁。 因此,臨床醫(yī)生應(yīng)該盡快地平穩(wěn)生命體征,給予有效治療。,4,卒中救治的關(guān)鍵：時(shí)間(sh237。,5,關(guān)鍵：及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員） 需公眾和醫(yī)療系統(tǒng)緊密配合、協(xié)作 公眾 充分認(rèn)識(shí)卒中危害、及時(shí)就診重要性 有識(shí)別癥狀的基本常識(shí) 強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎn y249。) 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙 意識(shí)障礙 迅速行動(dòng)：凡懷疑可能為卒中者，立即送醫(yī)院。,急診診斷(zhěndu224。nɡ ji224。,10,常見(ch225。,腦卒中的急診(j237。zhěn)整體治療,7.降顱壓治療：對(duì)于有明顯顱內(nèi)高壓的患者應(yīng)進(jìn)行降低顱壓處理：1）控制液體入量，維持300～500ml液體負(fù)平衡，保持輕度脫水狀態(tài)(zhu224。,. 動(dòng)脈血壓的維持：1）腦卒中的急性期，為了保證腦的灌注，原則上不主張降壓治療，2）在發(fā)病第一個(gè)24h，維持血壓在較高水平尤為重要，既往有高血壓的患者維持血壓在160180/100105mmHg水平，既往無高血壓的患者，血壓維持在160180/90100mmHg，當(dāng)血壓高于220/120mmHg時(shí)，可考慮慎重降壓，降壓藥物的選擇：以使用(shǐy242。yā)調(diào)控,對(duì)于腦梗死患者不主張過度干預(yù)血壓,尤其是在發(fā)病第1天,過度干預(yù)容易影響腦灌注壓。溶栓后血壓控制對(duì)防止繼發(fā)腦出血和過度灌注綜合征至關(guān)重要。一般可遵循下列原則： （1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)(gēnj249。 急性缺血性卒中后的低血壓不多見，應(yīng)盡量尋找可能的原因，在增加血容量和使用血管加壓藥之前應(yīng)確定血容量是否足夠。yā)調(diào)控,第十七頁，共一百頁。,20,短暫性腦缺血發(fā)作(fāzu242。ngsh236。y232。,第二十二頁，共一百頁。n)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA 常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失 可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床(l237。)檢查,超聲檢查：頸部動(dòng)脈硬化斑塊或狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、側(cè)支循環(huán)(x,26,腦 梗 死,指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 血管壁病變 血液(xu232。n shēn)狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療 在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要,第二十七頁，共一百頁。 部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀 。n ch233。,第二十九頁，共一百頁。)早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dot sign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等,第三十頁，共一百頁。