【正文】 DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義 血管影像 在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn) 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的 檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助,第三十二頁，共一百頁。o)的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對(duì)癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療,第三十三頁，共一百頁。,35,臨床分型和結(jié)構(gòu)(ji233。li225。n)梗塞）,抗腦水腫降顱壓 時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓 重癥監(jiān)護(hù) 面積較大(ji224。 fen)性前循環(huán)梗塞）,時(shí)窗內(nèi)的積極溶栓 有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓 很少需要手術(shù)(shǒush249。nhu225。,40,OCSP分型(4)：LACI（腔隙性腦梗死）,緩和改善(gǎish224。o)原則,大（灶）梗塞：超過一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑5cm以上 主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm 主要是時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理 ?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.6～3cm之間 主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要時(shí)擴(kuò)容升壓 腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下 主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意(zh249。li225。,44,溶栓（1）,梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ) 時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理 溶栓現(xiàn)狀 發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rtPA靜脈(j236。,45,溶栓適應(yīng)(sh236。w224。o)（1）,很多證據(jù)顯示(xiǎnsh236。o)（2）,腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可 選用(xuǎny242。o)（1）,抗凝目的 主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長 及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)(xli225。li225。小樣本研究顯示這類制劑還是 安全的,第五十一頁，共一百頁。nzhě)應(yīng)在卒中后 盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。nɡ)升壓,改善灌注壓 個(gè)體化選擇 尤適用于： 分水嶺性 相對(duì)(xiāngdu236。)治療,溶栓復(fù)流是治療成功的前提(qi225。,第五十四頁，共一百頁。,56,動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTA）,建議 有癥狀的老年(lǎoni225。術(shù)前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸A 血流狀況 （2）不推薦對(duì)腦梗死者進(jìn)行24h內(nèi)的緊急CEA治療,第五十七頁，共一百頁。nkǒu)/年 ? 占急性腦血管病的30%左右 ? 急性期病死率約為30%～40% ? 大腦半球出血約占80% ? 腦干和小腦出血約占20%,第五十九頁，共一百頁。i)下急性起??； （2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。ngyīn)探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行(kěx237。,64,（二）各部位腦出血 殼核出血：是最常見的腦出血，約占 50%~60%，出血經(jīng)常(jīngch225。,第六十五頁，共一百頁。 腦葉出血：約占5%～10%。下面介紹(ji232。,68,高血壓性腦出血 （1）50歲以上者多見。ishāng)、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。 （3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)(fāxi224。,70,腦淀粉樣血管病 （1）多見于老年患者(hu224。 （3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。,71,溶栓治療所致腦出血 （1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。 （3）多有繼續(xù)(j236。,72,瘤卒中 （1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。,第七十二頁，共一百頁。nt237。,75,此外應(yīng)該(yīnggāi)特別注意發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的血腫擴(kuò)大情況,在病情允許的前提下,重復(fù)頭顱ＣＴ檢查,對(duì)了解治療效果和判斷預(yù)后是有幫助的。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。 （5）對(duì)癥(du236。,78,（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。,79,降低顱內(nèi)壓 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象。,80,（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時(shí)(xiǎosh237。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。 ◆在使用脫水藥物時(shí)，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察(guānch225。ngy242。li225。 康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。,第八十五頁，共一百頁。li225。,87,（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓(xu232。,89,診 斷,臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點(diǎn)： 起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病 主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴 有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀， 少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作 主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃(bō l237。 根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置 動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等,腦脊液檢查 通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查 如果出血量少或者距起病時(shí)間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF 均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血， 如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在(c)檢查,頭顱CT 腦脊液檢查 DSA CTA和MRA TCD 動(dòng)態(tài)檢測顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速(li),DSA 是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法 條件具備、病情(b236。li225。,94,預(yù)防(y249。,95,防治腦動(dòng)脈(d242。ng)腦膜刺激征的患者，可 考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn),第九十五頁，共一百頁。)者 急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦 積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。ili224。 AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。)建議,（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。 （4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須 盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。r249。 xie)大家,第九十九頁，共一百頁。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血