【正文】 ?，應(yīng)注意二者的鑒別。 案例 16 ? 某男性， 12歲。上課時(shí)遵照老師的要求將雙手放到課桌上，自己克制盡量不變換姿勢；見到姐姐穿的衣服 “ 露臍 ” ，批評(píng)她 “ 這樣不文明，會(huì)污染環(huán)境 ” ；控制自己 “ 不看女孩子的胳膊 ” ，怕學(xué)成 “ 壞孩子 ” 。自己雖然知道沒有必要，但就是控制不住地要反復(fù)做，并因此而感到痛苦。 ? 分析： ? 求助者的典型癥狀：自我強(qiáng)迫（自我重復(fù)）與自我反強(qiáng)迫（自我反重復(fù)）的心理沖突；病程 3個(gè)月以上；感到痛苦；影響學(xué)習(xí)和休息；沒有軀體疾病及精神病癥狀。 ? 因近一月來心情不好，整日長吁短嘆，對(duì)于妻子催促他去上班感到憤怒。其妻回憶到這種忽冷忽熱的情況以前也有過，但不像這次這么嚴(yán)重，脾氣特別暴躁，并且有時(shí)想尋死。 ?分析： ? 典型癥狀：情緒高漲與情緒低落交替出現(xiàn)，具有雙相障礙的特點(diǎn)。 ? 進(jìn)門先問： “ 憑什么帶我到這個(gè)地方來？ ” 又指著他的父親說：“ 我看他腦子有問題了。其父說他工作干得不錯(cuò)，但近年來脾氣有些怪，常疑神疑鬼對(duì)誰都不信任，談了幾個(gè)對(duì)象都未成。 ” 最后他父親出示了他寫給公安部的信，內(nèi)容是控告他所在市的公安局在他所到之處都安裝有高科技的監(jiān)控設(shè)備，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控迫害。 ? 分析： ? 有荒謬的被害妄想 ? 被動(dòng)來院：不承認(rèn)自己有精神問題（自知力缺乏），不愿意就診 ? 符合精神病的臨床特點(diǎn) 案例 19 ? 某女性， 52歲，大學(xué)教師。 ” 又說道： “ 我要看看你的水平怎么樣。雖然鑒定會(huì)之后并無那位記者的半點(diǎn)音信，不過她能感到他開始暗中保護(hù)她，之后又變成了暗中監(jiān)視她。她說，自己為此離了婚，對(duì)方至今態(tài)度曖昧，既不告知她自己是否離婚，也不來找她。遂離去。 ? 符合精神病的臨床特點(diǎn) ? 某男性， 21歲，在校理科二年級(jí)大學(xué)生。兒子在本學(xué)期的英語考試中作弊被發(fā)現(xiàn)，怕受處分，向老師下跪求饒。入大學(xué)以后和一位男同學(xué)非常要好，對(duì)方病時(shí)，可以背他去醫(yī)院，但又對(duì)其有暴力行為。自稱從小就不 “ 欣賞 ” 這個(gè)孩子，認(rèn)為他遠(yuǎn)不如自己當(dāng)年那么優(yōu)秀，經(jīng)常訓(xùn)斥，甚至打罵，故有一次英語老師讓他上黑板寫出三句話時(shí)，他用英語寫 “ 我什么也沒有學(xué)會(huì) ” ， “ 最難忘的是爸爸打我 ” ， “ 最親的家人是毛毛狗 ” 。父親認(rèn)識(shí)到自己教育方式的不對(duì)，但認(rèn)為兒子現(xiàn)在可能有精神病，母親則懷疑其同性戀。第一次見面時(shí)，該生的嘴里嚼著口香糖，腳穿拖鞋，表現(xiàn)出傲慢和不屑一顧的神態(tài)，父親以介紹他到朋友這兒子來 “ 談?wù)動(dòng)⒄Z學(xué)習(xí)問題 ” 為由而陪同前來。咨詢師不失時(shí)機(jī)地說明心理咨詢者的身份，并表示雖然是心理學(xué)工作者，但很喜歡英語。在大學(xué)是校學(xué)生會(huì)的公關(guān)部長，被評(píng)為優(yōu)秀干部，還是 “ 戲劇社 ” 的組創(chuàng)者和社長。 案例 110（續(xù)） ? 在談到他所施 “ 暴力 ” 的那位男同學(xué)時(shí)，稱對(duì)方出身于高級(jí)知識(shí)分子家庭，有修養(yǎng)，性格比較內(nèi)向，依賴性強(qiáng)，除了英語，其他科目都不如自己學(xué)得好。對(duì)此分析咨詢師請(qǐng)他先不要表示同意與否，回家進(jìn)一步思考。 ? 第二次晤談，是該生自己來的，衣著整齊，彬彬有禮，表示同意上次對(duì)欺負(fù)那位同學(xué)的分析。然后又討論了關(guān)于戀愛、選擇第二門外語、如何處理學(xué)習(xí)與社會(huì)工作的矛盾等方面的問題，表示很有收獲。 案例 110（續(xù)） 案例 110分析 ?起初不主動(dòng)就醫(yī)（被動(dòng)就醫(yī)）：容易誤解為無自知力 ?分析不主動(dòng)求醫(yī)的原因： ? 不信服心理醫(yī)師，并非不認(rèn)識(shí)自己的心理問題 ?某女性， 38歲，銀行會(huì)計(jì)。被家人送往某精神病醫(yī)院，按 “ 精神病 ” 治療一個(gè)月，因用藥副作用大，要求出院。以后再見到他時(shí)有些緊張，臉發(fā)熱，后來逐漸發(fā)展到不敢看異性客戶．因此感到痛苦，害怕這樣下去肯定會(huì)發(fā)展成 “ 精神病 ” 。被家人送往某精神病醫(yī)院，按 “ 精神病 ” 治療一個(gè)月，因用藥副作用大，要求出院。以后再見到他時(shí)有些緊張，臉發(fā)熱，后來逐漸發(fā)展到不敢看異性客戶．因此感到痛苦，害怕這樣下去肯定會(huì)發(fā)展成 “ 精神病 ” 。 案例 112 ? 某女性， 50歲，咨詢師。當(dāng)時(shí)自己心里很難過，認(rèn)為他應(yīng)當(dāng)先問自己的妻子有無受傷才對(duì)。此后，只要她丈夫在家，都必須由他來開關(guān)煤氣閥門，自己 “ 不敢動(dòng) ” ，實(shí)際上也知道沒什么可怕的，丈夫不在家時(shí)自己也能操作，并無大礙，并且也知道這樣會(huì)影響夫妻感情，讓丈夫感到可笑，但就是要這么做。 ? 分析：求助者對(duì)自己的問題有自知力，不主動(dòng)就醫(yī)的原因： ? 癥狀程度較輕，對(duì)社會(huì)功能影響小 ? 自己是心理咨詢師，可以做些調(diào)節(jié) ? 年紀(jì)較大，雖丈夫可能有些看法，但老夫老妻過日子，丈夫有看法也無所謂。 ? 說有人要加害于自己，尋求各方面的保護(hù)。以后感到這是要破壞自己的名譽(yù)，不再聽他指揮。為此報(bào)了警，也親自到外地告訴自己的兒子要多加小心。 ?分析： ? 求助者對(duì)自己的幻聽、被害妄想等精神病癥狀毫無自知能力。 ? 父母均是高干，自述因精神不正常，已經(jīng)有 8年沒上班。 ? 自述自小聰明伶俐。曾和一位男同學(xué) “ 好過一段時(shí)間 ” ，很快就因?yàn)樾愿癫缓投?“ 散 ” 了，但此后學(xué)習(xí)成績下降，不敢到父母所在大城市讀書，繼續(xù)在原來縣城上學(xué)，并考上當(dāng)?shù)氐呢?cái)會(huì)中專。但是傲視一切的態(tài)度并未給自己的戀愛帶來好處，談了幾個(gè)對(duì)象，都是談不長時(shí)間，對(duì)方就以性格不合為由而主動(dòng)終止交往。 案例 114 案例 114（續(xù)） ? 在家里找事，開始與父母頂嘴，但發(fā)火都是沖著母親（母親認(rèn)為當(dāng)年沒有帶她一起遷居是自己的失誤，常采取容忍的態(tài)度）。為了解決自己的 “ 煩惱 ” ，也曾按 “ 精神分裂癥 ” 治療，并且住過院，服用過“ 奮乃靜 ” 、 “ 維思通 ” 等藥物，不能徹底解決問題。其父母稱她有時(shí)認(rèn)為自己有病，有時(shí)又把責(zé)任推給別人，自己有時(shí)明白，有時(shí)糊涂，雖然對(duì)自己的癥狀有“ 自知 ” ，但卻是 “ 明知故犯 ” ， “ 屢教不改 ” 。 案例 115, 案例 116 ? 案例 115：女性， 50歲，前來為她在美國求學(xué)的女兒咨詢，得知女兒有改變性別的要求十分吃驚、憤怒?？嗫喟笮睦碜稍儙煄椭?，讓她的女兒 “ 改邪歸正 ” 。該婦女也看了有關(guān)書籍，要求心理咨詢師不要說“ 不可能 ” 。 ? 案例 116：男性， 38歲，大學(xué)畢業(yè)生。 ? 以上案例提出的問題不屬于心理咨詢的范圍，應(yīng)做相應(yīng)處理 （四）不屬于心理咨詢范圍的問題處理 ? 1. 心理咨詢師必須明確自己的工作范圍，有些問題即使與心理問題有關(guān)，但也不是心理咨詢師所能解決的，只能起部分作用，不能包攬一切。 ? :轉(zhuǎn)給專業(yè)咨詢?nèi)藛T，如：性心理咨詢； ? 、典型神經(jīng)癥、老年癡呆、兒童智力障礙、器質(zhì)性精神障礙等，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （六）形成初步診斷 一般心理問題的診斷常滿足以下條件 （ 《 基礎(chǔ)知識(shí) 》 ） ? 應(yīng)激因素程度較輕； ? 不良情緒反應(yīng)在 2個(gè)月內(nèi)； ? 不良情緒反應(yīng)或癥狀未泛化 ? 仍在相當(dāng)程度的理智控制下，始終能保持行為不失常態(tài)： ? 不該出現(xiàn)的癥狀出現(xiàn)了 ? 不該出現(xiàn)的時(shí)候出現(xiàn)了癥狀 ? 癥狀的激烈程度過度 ? 社會(huì)功能良好，維持正常生活、學(xué)習(xí)、社會(huì)交往， 效率可能有所下降； 案例 117 ? 某男性 ， 22歲 ， 由父母陪同前來 ， 系獨(dú)生子 。 ? 該青年儀容及衣裝服飾均正常 ， 入座后說自己主要是情緒不好 ， 后悔以往學(xué)習(xí)不努力 ， 現(xiàn)在只是個(gè)?？粕?。 由于不是自己的理想大學(xué) ， 學(xué)習(xí)無動(dòng)力 ， 三年的時(shí)間忙于社會(huì)活動(dòng)和談戀愛 。 一月前 ， 經(jīng)人介紹一位正在讀研究生的女友 ， 對(duì)方愿意和自己建立戀愛關(guān)系 ， 但考慮到自己只是個(gè)專科學(xué)歷 ， 有自卑感 ， 十分猶豫不敢繼續(xù)發(fā)展 。 著急 ， 又不知從何處下手 ， 心煩意亂 ， 只好上網(wǎng)打發(fā)日子 。 家長雖然自小寵愛自己 ， 但并不知道自己的內(nèi)心感受 ， 說不到自己心里去 ， 因此向他們發(fā)脾氣 。 ? 心理測驗(yàn) EPQ： E45； P55； N70； L40 ? SCL— 90：焦慮因子分 ；其余各因子分均小于 1 ? SAS： 57（標(biāo)準(zhǔn)分） SDS： 47（標(biāo)準(zhǔn)分） 案例 117診斷過程 ? ，具體情況需要進(jìn)一步了解，以排除器質(zhì)性病變。 ? ，與現(xiàn)實(shí)處境相符，屬常形沖突，可以排除神經(jīng)癥及神經(jīng)癥性心理問題。 ? ，持續(xù)時(shí)間一個(gè)月，沒有嚴(yán)重影響社會(huì)功能。 案例 118 ? 某男 ， 32歲 ， 已婚 ， 初中畢業(yè) 。 由妻子陪同前來 ， 自述近來生意虧本 ， 已難為繼 ， 有窮途末路之感 ， 一個(gè)月來睡眠不好 ， 心煩 ， 有時(shí)發(fā)脾氣 。 由于利潤空間較大 ， 原來生意不錯(cuò) ， 賺了些錢 。 夫妻感情好 ， 妻子無論在事業(yè)上還是家庭方面都是自己的賢內(nèi)助 。 不想原來幸福美滿的生活被幾個(gè)浙江人給打亂了 。 每當(dāng)我去代銷點(diǎn)看到貨架上競爭對(duì)手的產(chǎn)品十分暢銷 ， 而我的產(chǎn)品都成為滯銷產(chǎn)品時(shí) ， 心里很不是滋味 。 特別當(dāng)看到從他們那里退回的產(chǎn)品已近失效期時(shí) ， 想到不能向廠家退貨 ， 損失只能由我承擔(dān) ， 內(nèi)心怨恨 、 氣憤 ， 臉色也不好看 ， 常常是弄得雙方都不愉快 。 妻子比我樂觀 ， 說困難是暫時(shí)的 ， 要沉得住氣 。 案例 118分析 ? ，可以排除器質(zhì)性精神障礙。 ? （經(jīng)商失利），屬常形沖突，可以排除神經(jīng)癥及神經(jīng)癥性心理問題。 ? ，持續(xù)時(shí)間一個(gè)月，沒有嚴(yán)重影響社會(huì)功能。 案例 119 ? 某女 ， 34歲 ， 未婚 。 他妻子也是一個(gè)女強(qiáng)人 ， 整天在外奔波 ， 并不在意丈夫的作為 。 答應(yīng)自己等女兒大學(xué)畢業(yè)出國留學(xué)后會(huì)和妻子離婚 。 他說這是愛的表現(xiàn) ， 我自己也糊涂了 ， 很迷茫 ， 不知該怎么辦 。 案例 120 ? 某男 ， 30歲 ， 未婚 ， 某大學(xué)化學(xué)系畢業(yè) ， 在某私企上班 ?？纯醋约旱耐瑢W(xué)做生意很賺錢，房子車子都買上了，相比之下，自己感到很寒酸，至今連對(duì)象都沒有?，F(xiàn)在，又想搞直銷，也許能迅速致富，甚至想去摸彩票，也許會(huì)碰上好運(yùn)。 案例 121 ? 某女 ， 32歲 ， 已 婚 ， 大學(xué)教師 。 當(dāng)時(shí)覺得脫產(chǎn)學(xué)習(xí)可以專心學(xué)習(xí) ， 但自己有一個(gè) 8歲的女兒 ， 在家不能不管 ，還要做家務(wù) ， 學(xué)習(xí)效率并不高 。 后悔當(dāng)時(shí)讀“ 在職研究生 ” 就好了 ， 想想還有一年就要畢業(yè)了 ， 感到壓力很大 ， 最近一個(gè)月來焦慮不安 、 睡眠不好 。 ? 已辦結(jié)婚登記手續(xù) ， 訂于下月結(jié)婚 ， 但現(xiàn)在有悔婚之意 ， 十分痛苦不安并有失眠 、 心慌等癥狀 。 ? 某女性 ， 37歲 。婚后丈夫大男子主義暴露無遺，性生活不尊重自己，勸說無效，悔恨不已，想離婚又怕家人反對(duì)、同事恥笑。 案例 124 ? 求 助者，女性， 54歲，丈夫于 2個(gè)月前因車禍去世?，F(xiàn)在不能上班，并有失眠、頭暈等癥狀，但能料理自己的生活，也能正常接待同事來訪，其下屬勸其接受心理咨詢。感謝同事們的好意，自述總要經(jīng)過一段時(shí)間才能緩過來吧。 ?， 2個(gè)月； ?，但能料理自己的生活，也能正常接待同事來訪；社會(huì)功能受損不重； ?、悔恨、失眠、頭暈等癥狀與其現(xiàn)實(shí)心因相符。 第五單元 嚴(yán)重心理問題的診斷 ? 工作程序 （ 診斷程序 ） （ 一 ） 分析求助者問題是否有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ) ? 排除器質(zhì)性精神障礙 （ 二 ） 根據(jù)區(qū)分正常與異常的心理學(xué)原則 ， 分析求助者自知力及有無精神病性癥狀 ， 與精神病性問題相鑒別 ? 幻覺 、 妄想 、 思維混亂 、 行為紊亂 、 顯著興奮 、 顯著抑制 （ 三 ） 分析求助者的心理沖突類型 ， 與神經(jīng)癥相鑒別 ? 神經(jīng)癥的內(nèi)心沖突是變形的；心理問題的內(nèi)心沖突是常形 ? 變形：心理沖突脫離現(xiàn)實(shí)處境的實(shí)際情況 ， 而常形則與實(shí)際情況一致 （ 四 ） 分析求助者情緒是否泛化 ? 癥狀內(nèi)容增多 ， 通常有軀體不適；情緒癥狀過分 （ 五 ） 確定求助者心理問題持續(xù)時(shí)間 、 心理 、 生理及社會(huì)功能影響程度 ? 一般心理問題持續(xù)時(shí)間短（ 2個(gè)月內(nèi)）生理癥狀少；社會(huì)功能影響小。 案例 125 ? 某男 ， 18歲 ， 藝術(shù)學(xué)校三年 級(jí) 學(xué)生 。認(rèn)為上文化課純粹是浪費(fèi)時(shí)間，故從一年級(jí)就經(jīng)常借故逃避上文化課。自認(rèn)為只要稍微看看就能通過，用不著花費(fèi)那么多時(shí)間，為此經(jīng)常與父母沖突，很是 心 煩，即使在家作畫，也沒有好心情。父母更是經(jīng)常責(zé)備自己不聽家長的意見，自己心中有些后悔，但表面上還要裝出理直氣壯的樣子，不肯承認(rèn)。拿起畫筆，經(jīng)常發(fā)呆，覺得畫筆很沉重。該生的母親證實(shí)兒子所說的內(nèi)容屬實(shí)。 案例 125分析 ? ，具體情況需要進(jìn)一步了解，以排除器質(zhì)性病變。 ? ：第一，自一年級(jí)就存在學(xué)習(xí)文化課與繪畫的內(nèi)心沖突；第二，與父母意見不一致形成的內(nèi)心沖突；第三，高考臨近。 ? ，但尚在正常范圍內(nèi)。 ? ，該求助者的問題當(dāng)屬于 “ 嚴(yán)重心理問題 ” 。 ? 自稱心情不愉快，沒有幸福感，看什么都不順眼而來求助。原在北方部隊(duì)駐地附近的一所中學(xué)教書，丈夫住家，生一兒子。 ? 半年前部隊(duì)調(diào)防，隨軍來到南方，條件不便，工作安排在距部隊(duì)駐地較遠(yuǎn)的一所中學(xué)，仍教英語 丈夫只能節(jié)假日回家，為了兒子上學(xué)方便，租賃一棟較舊的居民樓房居住，住三樓，單元沒有防盜門。自己雖安裝防盜報(bào)警系統(tǒng)，但晚上睡覺仍