【正文】 時與存放的這列礦車相撞，并將小檔撞開， 37個礦車沿 103空車道往下滑去。 ? ： ? （ 1） 由于該處打的“十”字閘影響拉運道岔，現(xiàn)場班長張 親自指揮回掉“十”字閘 。 ? （ 3）電機車房門口 擋車器年久失修，沒能起到擋車作用， 始終沒人檢查維護。 ? （ 4）巷修隊長魏 到掛鏈小洞處找料，聽到電話響就去接聽，聽到電話里說“車跑了，你們快躲開！”魏 立即大喊“快跑”。 此外， 盯崗帶班人員不了解或不掌握施工安全技術(shù)措施，僅憑自己的經(jīng)驗組織或監(jiān)督檢查現(xiàn)場施工，也是一個帶有普遍性的問題。 讓這些同志去現(xiàn)場盯崗，不但不能做到按規(guī)程措施組織監(jiān)督現(xiàn)場施工， 反而使現(xiàn)場班長在安全管理上產(chǎn)生了依賴心理，淡化了主體責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)帶班盯崗制度在安全管理上形同虛設(shè)，根本沒起到積極作用。 為了保證在翻煤時，礦車之間能夠拉開，不刮車，翻籠兩側(cè)軌道都有一定坡度。但是，按規(guī)定，坡度一般要求在千分之五到千分之八。竟把三十七輛礦車撞走了。我們分析事故的目的是吸取教訓(xùn)， 既不能強調(diào)客觀，忽視主觀；也不能單純重視主觀，而忽視客觀問題。 ? （ 1）現(xiàn)場管理人員、盯崗人員和業(yè)務(wù)保安、安全檢查人員都要在上崗之前， 認(rèn)真學(xué)習(xí)保安規(guī)程、安全技術(shù)措施和有關(guān)規(guī)定，掌握檢查的依據(jù)。 ? （ 2）現(xiàn)場檢查心要細(xì)，按照保安規(guī)程、安全技術(shù)措施和有關(guān)規(guī)定的要求，不放過任何蛛絲馬跡，督促現(xiàn)場操作人員嚴(yán)格按照要求去操作。 三、 礦業(yè)分公司 “ ”一般事故 ? （一）、事故概況 ? ： 2022年 4月 24日 6時 30分 ? ： 礦業(yè)分公司地面老井至新井窄軌運輸專用線十間房處。 ? （二）、事故地點工作概況 ? 為改善地面生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境，從今年年初開始， 礦業(yè)公司在地面新老井附近各修建一座列車編組站，施工過程中形成的建筑垃圾和工業(yè)垃圾清理后裝礦車，由井運區(qū)負(fù)責(zé)拉到新井垃圾站，然后統(tǒng)一用汽車?yán)恋V外。其中安排地面電車司機李 和吉 負(fù)責(zé)將 14車?yán)徒ㄖu送到新井。 24日凌晨 2： 00開始降雨，吉 和李 到會議室避雨； 5：00左右降雨減小，二人回到工作現(xiàn)場將道眼清干凈，并將 14輛車鏈掛好。過了一會吉 回來說下雨天氣架線機車不能出庫使用，決定自己在列車前端了望指揮，由李 開 12噸蓄電池機車將 14個車頂?shù)叫戮?。?dāng)所頂車輛經(jīng)過地面廢舊物料存儲站附近時，列車前面四個車落轍，最前端一輛車脫軌后撞在軌道南側(cè)架線立柱上，將吉 擠在車與柱子之間，造成胸部及右大臂受傷。救護隊在現(xiàn)場進行臨時救治后將吉 送往醫(yī)院進行緊急搶救。 ? （四）、事故發(fā)生原因分析 ? ： ? 井運區(qū)地面窄軌列車在運輸線路上頂車作業(yè)過程中，前方四輛礦車行經(jīng)彎道處落轍， 第一輛落轍的礦車將在列車前端指揮的吉 頂在架線立柱上，擠壓致死?，F(xiàn)場人員違章作業(yè)， 在非調(diào)車作業(yè)的運行線路上頂車作業(yè)。 ? （ 2） 事故區(qū)段的彎道維護質(zhì)量較差 ，不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，加之在陰雨天氣下行車， 車速較快、路面較滑，造成礦車落轍 。 ? （ 4）區(qū)隊兩級安全管理有漏洞，對非主要運輸線路的安全運輸問題重視程度不夠，隱患排查不到位。 ? （五）、造成事故的深層次原因分析及應(yīng)認(rèn)真吸取的事故教訓(xùn) ? ，現(xiàn)場操作人員安全意識淡薄，隨意性操作。對這一要求，現(xiàn)場兩名司機都很清楚， 但是受運輸線路條件的限制，實施牽引作業(yè)必須另外再找來一臺機車， 兩名司機為圖省事，擅自決定違章頂車作業(yè)， 同時在頂車過程中，車速較快，造成礦車落轍。由此可見，盡管兩個規(guī)范已實施幾年，不規(guī)范的操作行為仍隨處可見，規(guī)范管理、規(guī)范操作任重而道遠。 ? ，不具備安全運輸條件。這種調(diào)車作業(yè)方式操作起來比較麻煩，但由于兩井之間運輸任務(wù)較少，礦上一直沒對此線路進行改造。這一情況說明，事故單位現(xiàn)場隱患排查、安全確認(rèn)有漏洞，沒有做到全方位進行。絕不能有臨時湊合的思想。從事發(fā)現(xiàn)場環(huán)境看，雖然達不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化要求，但軌道兩側(cè)行人道還是比較平坦寬綽的。這一情況說明，目前在員工隊伍中，仍普遍存在危害辨識素質(zhì)較差問題。 （六）這起事故應(yīng)關(guān)注的幾個問題： ? ？ ? （ 1） 吉 和李 商議由吉瑞光再去取一臺機車，在這趟列車前面牽引。 ? （ 2）從老井到新井的運輸線路，距離達 1500米左右，中間 沒有一處可以調(diào)車的道岔 ；要想牽引作業(yè)，必須同時使用兩臺機車，一臺機車將列車從調(diào)車場頂出來，另一臺機車在外等候。 ? 以上說明，制止“三違”，不能光在行為上下工夫，還要在物質(zhì)上做文章，為員工不違章創(chuàng)造條件。 ? （ 1）案例中有這么二段話：一段話是事故的第一個主要原因：“ 現(xiàn)場人員違章作業(yè)，在非調(diào)車作業(yè)的運行線路上頂車作業(yè)。第二段是事故的第三個主要原因：“ 跟車工危害辨識及避災(zāi)能力較差，在礦車發(fā)生落轍時，沒有及時正確躲避?！边@里有一個問題應(yīng)該探討，這就是造成這起事故的真正原因是什么？ 不頂車、提前預(yù)知做的好 ，固然可以避免這起事故，但如果死者不在那站著，豈不是更好。 所以，我認(rèn)為這起事故的主要原因應(yīng)是跟車工 違章站位 。“ 彎道維護質(zhì)量較差 ， 車速較快、路面較滑，” 固然是 造成礦車落轍的一個重要原因 。關(guān)鍵是：一 .過彎道，速度一定要慢，否則前面第一輛車 過彎 時，一定 要向直線沖 ，而落轍；二 .列車要滑行，而不是用后面的力量 推著列車走 ，否則 車與車之間碰頭相克，也容易落轍 。更是我們 管理人員的一個重要職責(zé)。 在這起事故中，軌道的鋪設(shè)設(shè)計應(yīng)該作出調(diào)整，以適應(yīng)安全、生產(chǎn)的需要。我們管理人員的一個重要職責(zé)就是在現(xiàn)場幫助員工不斷規(guī)范操作行為，隨時隨地糾正違規(guī)動作，協(xié)助員工養(yǎng)成良好習(xí)慣，以保證安全生產(chǎn)。 四 .管理人員做好安全工作應(yīng)注意的幾個問題 ? （一）要有高度的責(zé)任感。 沒有責(zé)任感，什么事也干不成。 ? （三）作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，仔細(xì)認(rèn)真。我們必須養(yǎng)成“ 按章操作，按程序落實”的管理習(xí)慣。 ? （四）嚴(yán)是愛、松是害。 以保護員工的最根本利益為目的 ，敢于傷人，敢于查處。把握現(xiàn)場情況介紹者介紹的情況與你掌握的資料有啥相同點和不同點。在此基礎(chǔ)上， 制定詢問和分析提綱 。把有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)章制度、安全技術(shù)措施、生產(chǎn)有關(guān)技術(shù)進行學(xué)習(xí)、把握。 ? （四）分析過程中，要把介紹者的話和他介紹的材料合起來，進行分析。 ? （五）在確定事故原因的基礎(chǔ)上， 制定出有針對性的措施 ，并 確定落實措施的責(zé)任人、完成的時間、驗