【正文】 口干、便秘、失眠禁忌癥 ：禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)病人 不能和 SSRIs、 SNRIs、 NaSSAs 聯(lián)用，至少間隔 2周。? 療效 ：與 TCAs無顯著差異，其 5個品種對抑郁癥患者療效大體相當(dāng)。? 用藥方法 ：白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在 晚上服。186。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。? 適應(yīng)證 ：? 抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥 ：治療劑量為 75～ 300mg/d，一般為 150～ 200mg/d，分 2～ 3次服。? 廣泛性焦慮癥 ： 75～ 225mg/d? 強(qiáng)迫癥 ： 75～ 375mg/d。? 禁忌證 ：嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。? 不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時血壓可輕度升高（藥量高于200 mg /d）。常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙? 個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高? 耐受良好，不良反應(yīng)溫和不良反應(yīng)抑制突觸前膜對 NE的重攝取與 α2自受體，升高突觸間隙的 NE濃度而發(fā)揮抗抑郁作用。劑量： 8～ 10mg/d。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制藥（選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制藥（ NRIs）） NE和特異性 5HT能抗抑郁藥（ NaSSAs）? 作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)元，增加 NE的釋放，具有抗抑郁效果；? 激活突觸后 5HT1受體介導(dǎo)的 5羥色胺能神經(jīng)元傳導(dǎo)，具有抗抑郁和抗焦慮作用；? 阻斷突觸后的 5HT2受體，具有抗焦慮和改善睡眠的作用，較少引起焦慮、激越、性功能障礙；? 阻斷 5HT3受體，可防止頭痛、惡心和嘔吐等消化道不良反應(yīng)。單次給藥和多次給藥的絕對生物利用度都接近 50%。幾乎 100%的藥物在 4天內(nèi)排出米氮平的劑量和適應(yīng)證米氮平的劑量和適應(yīng)證? 推薦劑量：開始 30mg/d，必要時可增至 45mg/d， 1次 /d，晚上服用? 本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林? 適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證? 常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。對此藥過敏者禁用5HT受體拮抗和攝取抑制劑（受體拮抗和攝取抑制劑（ SARIs））? SARIs： 藥理作用復(fù)雜，對 5HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用。? 不良反應(yīng) ：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。本身對 NE和 DA的再攝取抑制作用很弱，但它的活性代謝物是很強(qiáng)的再攝取抑制劑，且在腦內(nèi)濃度很高。去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制藥（去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制藥（ NDRIs）） 適應(yīng)證：對其他抗抑郁藥療效不明顯或不耐受的抑郁患者的治療禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與 MAOIs, SSRIs和鋰鹽聯(lián)用，不適合于精神病性抑郁優(yōu)點(diǎn) ：無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變少數(shù)不良反應(yīng)：出現(xiàn)幻覺、妄想；少見而嚴(yán)重的為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)；轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作安非他酮安非他酮 腸易激綜合征 ( irritable bowel syndrome, IBS)的治療 ：胃腸功能性疾病 , 以腹脹、腹痛、排便習(xí)慣和大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床癥狀的綜合征 , 其發(fā)病機(jī)制部分與精神心理因素及自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)。焦慮癥和焦慮綜合征睡眠障礙抗抑郁藥的臨床其他用途216。216。 抑郁癥的治療原則抑郁癥的治療原則216。216。以下幾種情況較適合選用心理治療： ① 患者自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥藥物治療者； ② 有明顯的抗抑郁藥使用禁忌； ③ 發(fā)病有明顯的心理社會原因。原則 診斷確切 全面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個體化合理用藥 劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性 小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞ 4～ 6周）藥物治療原則藥物治療原則? 原則 如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。 MAOIs 停用 2 周后才能換用 SSRIs 盡可能單一用藥，足量、足療程治療。 既往用藥史：如有效仍可用原藥，除非有禁忌證。 藥物的藥理學(xué)特征：有的藥鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，對明顯焦慮激越的患 者可能較好。 藥物不良反應(yīng) 藥物可獲得性，價格和成本問題抗抑郁藥的選用原則抗抑郁藥的選用原則單一藥物治療單一藥物治療如如 TCA部分緩解部分緩解或無效或無效嚴(yán)重不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥減藥或換藥 加加 量量 鞏固鞏固 46月月無效無效有效有效 有效有效換用換用 SSRI，如無效換，如無效換用用 SNRI或或 NaSSA維持原劑量，時維持原劑量，時間視病情定間視病情定繼續(xù)治繼續(xù)治 療療換另一換另一 TCA，如無，如無效換用效換用 SSRI，SNRI或或 NaSSA完全緩解完全緩解有維持治療指征有維持治療指征無效無效 有效有效有效有效如無效：重審診斷，確定有無軀體疾病、如無效：重審診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激、服藥依從性物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激、服藥依從性合用心境穩(wěn)定劑如：合用心境穩(wěn)定劑如： Li 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥有效有效 無效無效繼續(xù)治繼續(xù)治 療療MECT嚴(yán)重或自殺者可以首選嚴(yán)重或自殺者可以首選抑郁癥治療流程抗抑郁藥的治療療程抗抑郁藥的治療療程急性期維持期全程治療鞏固期 控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈 建議186。足劑量 一般 2～ 4周起效，治療有效率與時間呈正比關(guān)系 用藥 4～ 6周無效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物急性期治療鞏固期的藥物治療? 從癥狀完全緩解起，持續(xù) 46個月? 在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大維持期的藥物治療維持期的藥物治療? 維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)? 建議– 首次發(fā)作 : 6 個月 1年– 2次發(fā)作 : 23 年– 2次以上的發(fā)作 : 長期治療? 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象? 一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療對不同類型抑郁癥的治療方案對不同類型抑郁癥的治療方案伴有明顯激越抑郁癥的治療伴有明顯激越抑郁癥的治療? 抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征。? 當(dāng)激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征　、糖尿病、高血壓等? 軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。治療策略 ：? 增加抗抑郁藥的劑量? 抗抑郁藥物合并增效劑? 兩種不同類型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥的聯(lián)用 心理治療的作用是幫助您更認(rèn)識自己，幫助您得到信息、支持、心理治療的作用是幫助您更認(rèn)識自己，幫助您得到信息、支持、以及幫助您如何表達(dá)自己，心理治療對抑郁癥必不可少。? 了解疾病性質(zhì)，減少心理負(fù)擔(dān)? 糾正負(fù)性認(rèn)知，建立積極心態(tài)? 學(xué)會自我減壓，客觀面對挫折? 培養(yǎng)興趣愛好，為所當(dāng)為心理治療心理治療注：輕型抑郁時，可以靠心理疏導(dǎo)、換環(huán)境、運(yùn)動等方式調(diào)節(jié)。心理治療的方法心理治療的方法? 一對一心理治療 分組討論 疾病教育 進(jìn)行社交練習(xí)快樂來自內(nèi)心！快樂來自內(nèi)心！