【正文】 能的不良后果的告知更要突出一些。 信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的決定。 二術(shù)前談話流于形式，手術(shù)同意書內(nèi)容過(guò)于專業(yè)化，患者很難理解所提供的信息。 （ 3）提供的是對(duì)特定的患者所需要的信息。這里稱特定的患者所需要的信息，是指醫(yī)療手段涉及觀念方面患者所需要的信息。 4）提供的醫(yī)療信息力求通谷易懂。 （ 5）醫(yī)務(wù)人員也有知情告知權(quán)利。對(duì)自我健康權(quán)的維護(hù)表現(xiàn)在患者的主動(dòng)詢問(wèn)，決定是否在該醫(yī)院治療或是否決定接受某種治療。 將告知義務(wù)全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員是不公平的，也是對(duì)知情權(quán)的誤解。 6）善良的謊言應(yīng)受法律保護(hù)。醫(yī)生履行告知義務(wù)并不意味著在任何時(shí)候都必須如實(shí)告知真實(shí)情況，對(duì)于患特殊疾病患者應(yīng)當(dāng)除外。 總之，告知什么是個(gè)難點(diǎn)。問(wèn)美國(guó)：你們?cè)谙蚧颊吒嬷裁?？回答說(shuō)“按中國(guó)的說(shuō)法是摸著石頭過(guò)河”。告知要方便于患者，有利于醫(yī)院。（ 2）口頭告知。（ 4）見(jiàn)證告知。（冰凍切片病檢沒(méi)有蠟塊病檢準(zhǔn)確）。在這種情況下，術(shù)前術(shù)后告知確實(shí)不同，但不承擔(dān)任何責(zé)任。術(shù)中凍切診斷為癌，當(dāng)時(shí)不切能行嗎？你會(huì)知道 7天后病理報(bào)告的結(jié)果嗎？這是醫(yī)生不知道而無(wú)法提前告知你是結(jié)核?；颊邌?wèn)黃教授，我這病好治嗎？不好治，也不是絕對(duì)不能治的病，你要住院治療。黃教授把藥物的用法、副作用、注意事項(xiàng)都寫在病歷上，病人拿著藥回家服用，后來(lái)出現(xiàn)副作用，狀告黃教授說(shuō)是沒(méi)有告知。結(jié)果患者把病歷上記錄的東西撕掉了 。 案例 3：有一位患腫瘤的老頭，一生都不舍得花錢，患病后兒子很孝順，告訴醫(yī)生不要把病情告知他父親。結(jié)果患者不愿意治療，兒子把告知的護(hù)士打了一頓。現(xiàn)在說(shuō)病人是上帝，是我們的衣食父母，要以病人為中心，這是不確切的說(shuō)法。護(hù)士是天使，我們的醫(yī)生就是上帝 … 。 侵害的都是患者的人格權(quán)。 侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成都是四要件，即行為違法損害事實(shí)，侵權(quán)事實(shí)與損害后果之間都存在因果關(guān)系，侵權(quán)人主觀上有過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療糾紛是患者對(duì)醫(yī)療結(jié)果不滿意而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的糾紛，其核心來(lái)源于醫(yī)療侵權(quán)行為，侵害的是患者的生命權(quán)，健康權(quán)，屬于物質(zhì)性人格權(quán)。 侵權(quán)的方式不同：醫(yī)療侵權(quán)行為方式即有作為行為，也有不作為行為，更多的反映在醫(yī)務(wù)人員的作為行為，侵害知情權(quán)的行為方式只能是不作為。 侵害知情權(quán)的法律依據(jù)是最高人民法院 《 關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題解釋 》 第 1條第 8條和 《 條例 》 第 56條。 醫(yī)療侵權(quán)行為屬于特殊侵權(quán)行為，實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，在訴訟中實(shí)行部分舉證責(zé)任倒置。 由知情權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件大致有以下三種情況。 醫(yī)院履行了如實(shí)告知義務(wù)，但醫(yī)療過(guò)失行為給患者造成損害。 在訴訟的案件中，患方經(jīng)常會(huì)提到：如果我們?cè)缰罆?huì)有這樣的結(jié)果，無(wú)論如何也不會(huì)選擇這種治療。一句話，處理這種事要因人、因事去考慮，毛主席說(shuō)“到什么山上唱什么歌，看菜吃飯，量體裁衣”。 ? 再次手術(shù)或再次治療需要再次簽署知情同意書。 ? 3．書面告知的特殊情況處理 ? 對(duì)急診、危重的患者擬實(shí)施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，在患者本人無(wú)法履行知情同意手續(xù)又與其親屬無(wú)法取得聯(lián)系，或其親屬短時(shí)間內(nèi)不能前來(lái)履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫 《 有創(chuàng)檢查、操作風(fēng)險(xiǎn)知情同意書 》 、 《 手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)知情同意書 》 ，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科、總值班或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)實(shí)施。告知情況必須詳細(xì)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。然后將醫(yī)師意見(jiàn)、親屬意見(jiàn)記入病程記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名，方可同意親屬要求。第三，因冷凍切片診斷的局限性，對(duì)擬行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的患者，應(yīng)辦理接收手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同與患者親屬辦理接收手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；對(duì)臨時(shí)決定實(shí)施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的，由手術(shù)者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補(bǔ)辦接受手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)?？梢詫?shí)行口頭告知的治療、檢查項(xiàng)目包括： ? 周圍淺表經(jīng)脈穿刺； ? 常規(guī)肌內(nèi)注射； ? 陰道鏡檢查； ? 腦電圖、肌電圖； ? 表淺點(diǎn)狀痣激光治療； ? 尿動(dòng)力學(xué)檢查（插尿管）； ? 間接檢眼睛鞏膜壓陷檢查； ? 直接、間接喉鏡檢查； ? 常用藥物的毒副作用等。分兩種情況：一種可以口頭告知，一種視情況決定實(shí)施口頭告知或者書面告知。其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。 ? 二、入院時(shí)溝通 ? 病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。 ? 三、入院 1天內(nèi)溝通 ? 主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在患者入院 1天內(nèi)必須與患者進(jìn)行正式溝通。 ? 四、住院期間溝通 ? 內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品和植入材料使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸而及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目檢查前或藥品使用前的溝通等。對(duì)于麻醉前的溝通，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。 ? 五、出院時(shí)溝通 ? 患者出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。 ? （二）診療過(guò)程的溝通 ? 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。 ? （三）診療轉(zhuǎn)歸的溝通 ? 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。 ? 一、床旁溝通 ? 首次溝通是在主管醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好壞，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)溝通。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或有糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通或律師見(jiàn)證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。每個(gè)病區(qū)每月至少組織 1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。 ? 四、出院訪視溝通 ? 對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)患者。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。 ? 書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 ? 協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護(hù)之間，護(hù) — 護(hù)之間應(yīng)先進(jìn)行討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 ? 二、溝通技巧 ? 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： ? 一個(gè)技巧：注重技巧，多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。 ? 三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 ? 醫(yī)患溝通記錄 ? 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。每一份病歷中必須有 4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。 ? （二）設(shè)立醫(yī)患溝通單項(xiàng)獎(jiǎng)。