趙德民嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治-閱讀頁(yè)
2025-01-19 17:53本頁(yè)面
【正文】 2 ? 疼痛刺激無反應(yīng) 1 重點(diǎn)觀察檢查胸部 （ 2） 胸部傷：氣道通暢 ， 反常呼吸 ， 血?dú)庑?， 皮下氣腫 ， 張力性氣胸 ， 頸靜脈怒張 。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對(duì)比，做好探查準(zhǔn)備。勿忘肛門 指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。 ?大動(dòng)脈損傷 時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。 特殊檢查 —— X線檢查： 對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑亍? 心包填塞、氣腹等診 斷有幫助。 特殊檢查 —— CT、 MRI 對(duì)顱腦傷、脊髓傷、 肝、脾、胰傷等 的判定有幫助 特殊檢查 —— 血管造影 對(duì)明確腹 內(nèi)實(shí)質(zhì)性 臟器傷有 診斷價(jià)值 容易漏診的幾種情況 ?昏迷或意識(shí)不太清醒病人 ， 不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情； ?老年人 ， 反應(yīng)遲鈍 ， 體征 、 傷情嚴(yán)重度與表述不符； ?合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷 ， 病灶深在隱蔽 ， 有的癥狀延遲出現(xiàn) 。 救治 : 急救 ?抓住致命性的損傷，爭(zhēng)分奪秒予以理。 搶 救措施實(shí)施早晚 ，越早措施越完善成功率越大。 心臟停跳的時(shí)間 越長(zhǎng)，效果越差 。 而 腦灌注壓 =MAP顱內(nèi)壓 ， 如顱內(nèi)壓增高結(jié)果使腦灌注↓↓ 。 氣管置管常見的問題： 置管太晚 ， 拔管太早 ， 選管大小失當(dāng) ， 置管動(dòng)作粗糙 ， 誤入食道 ， 固定不牢 ， 深淺失度 ， 濕化不夠 ， 氣道干燥 ， 吸痰 不均 ， 痰栓堵管 。 ?了解抗休克的效果 ， ? 是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道 。 ? 外周靜脈穿刺 ：方便快捷 ， 但不能長(zhǎng)期保留 ，易脫出 ， 易并發(fā)靜脈炎 。 但置管技巧要求高 ， 無菌護(hù)理要求高 ， 鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮 。 ? 對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固 、 通暢 、 清潔 。 ?創(chuàng)傷性休克早期致死的主要原因之一。 失血性休克液體復(fù)蘇策略 (一 ) ?最新研究：對(duì)失血性休克的傷員出血未控制前快速補(bǔ)液，可迅速提升血壓，出血更加兇猛，死亡率更高?？删S持重要器官的血液灌流。 在其他的研究中也得出了類似的結(jié)果 . [1] 血必凈注射液推薦使用劑量 全 身炎性反應(yīng)綜合征（ SIRS）： 50ml加生理鹽水，不宜低于 60分鐘滴完， 2次 /天， 57天。 多器官功能障礙綜合征（ MODS）： 100ml加生理鹽水靜脈滴注，不宜低于 80分鐘滴完， 2次 /天，病情重者， 3次 /天， 714天?？煞譃?緊急、急癥和擇期手術(shù)， 緊急處理的是 ：及時(shí)控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。有時(shí)只有手術(shù)，才能最根本解決問題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。 ?有實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾等）損傷的依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血的表現(xiàn)。 ?只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。 手術(shù)原則及注意事項(xiàng) ?多發(fā)傷的手術(shù)處理原則 救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。 果斷 ?胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命。 慎重 ?探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。 ?保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO290%以上； ?如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。 特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷 ， 如多根肋骨骨折 、 連枷胸 、 血?dú)庑?、 肺挫傷 、 肺內(nèi)出血 、 支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫 ， 應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持 。 各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持 營(yíng)養(yǎng)支持 預(yù)防感染 各臟器功能監(jiān)測(cè)和支持（一） ?大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。 各臟器功能監(jiān)測(cè)和支持 ?腎 ：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血 低灌注，急性腎衰 。 各臟器功能監(jiān)測(cè)和支持 腦 ：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù) 灌注壓 =平均動(dòng)脈壓 — 顱內(nèi)壓 。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。 早期可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍 1030mg/，亞低溫 33～ 34℃ ，降低氧耗，應(yīng)用地塞米松 20～ 40mg/d。 ?有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。 營(yíng)養(yǎng)支持 ?傷后應(yīng)激狀態(tài)下：不要急于進(jìn)食，一是機(jī)體無法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時(shí)也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。 預(yù)防感染 措施 ?應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（ B超、 CT、 X光片等）及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶清除和充分引流。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人加用 血液濾過 ，集束應(yīng)用 血必凈 ， 菌、毒、炎
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