循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐步驟-閱讀頁
2025-01-19 10:14本頁面
【正文】 用于自己的具體病人 ， 比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似 (考慮診斷標(biāo)準(zhǔn) 、 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 、 臨床特征等 )? ? 研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾??是否受到條件限制(技術(shù) 、 經(jīng)費(fèi) 、 觀念 )?如果不治療病人會(huì)有什么后果 ， 治療又會(huì)帶來什么副作用 ?治療后是否利大于害 ?病人和家屬的態(tài)度如何 ? 臨床決策 ? 應(yīng)用 ACEI后療效如何？ ? 應(yīng)用相關(guān)造影劑后對腎臟影響？ ? 收集多個(gè)病例后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價(jià)。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。 ? 婦產(chǎn)科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助治療，不同血液科醫(yī)師有不同的意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情的變化。 ? 在 Cochrane圖書館進(jìn)行檢索 ， 未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)綜述 。 文獻(xiàn)評閱 ? （ 1）中晚期妊娠 ITP的治療選擇： ? 血小板 10x109/L，或血小板在 10x109/L?30 x109/L，同時(shí)有出血傾向時(shí)，應(yīng)該給予治療，但血小板大于 30x109/L，無出血傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。一般認(rèn)為在妊娠 6個(gè)月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。如果糖皮質(zhì)激素和 IVIG均無效，血小板持續(xù) 10 x109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠 3?6個(gè)月之間進(jìn)行手術(shù)安全性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的 ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除。母親血小板計(jì)數(shù)和胎兒血小板計(jì)數(shù)并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計(jì)數(shù)，但如果 ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。 ? 如果母親血小板計(jì)數(shù) 10x109/L，有皮膚粘膜出血，需要進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，可以預(yù)防性輸注濃縮血小板；如果血小板 30x109/L，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板。 ? 如果母親血小板計(jì)數(shù) 50x109/L，采用經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)有較大的爭議，剖腹產(chǎn)能否降低胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率存在爭議，何種分娩方式為佳目前尚無定論。 文獻(xiàn)評閱 結(jié)果處理 ? 根據(jù)上述證據(jù)，結(jié)合本例病人，制定治療方案： ? （ 1）目前不需要用潑尼松治療，密切觀察有無出血傾向，每周隨訪血小板計(jì)數(shù)，如血小板10x109/L可以給予潑尼松治療。 ? （ 3）分娩時(shí)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)科情況和病人意愿選擇分娩方式，經(jīng)陰道分娩和剖腹產(chǎn)均可行。新生兒血小板
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