肺栓塞診治指南與臨床實踐-閱讀頁
2025-08-16 13:51本頁面
【正文】 ?下肢靜脈曲張 ?下肢不對稱腫脹 ?下肢皮膚顏色、皮溫 常規(guī)檢查 確診檢查 心電圖 血氣分析 D二聚體 下肢靜脈超聲 下肢靜脈血栓形成 超聲心動圖 — 可見間接征象：肺動脈增寬、右心負(fù)荷增加、右心大、肺動脈高壓 肺動脈造影 增強(qiáng) CTPA 磁共振肺動脈造影 放射性核素肺通氣灌注顯像 超聲心動圖 在主肺動脈可見直接血栓征象 實驗室檢查 ?少部分患者可出現(xiàn)心肌酶學(xué)（肌鈣蛋白， CK、CKMB)升高，往往提示預(yù)后不良，屬重癥患者。 ? D二聚體陰性僅能作為低危急性血栓的排除診斷手段 ? 除外引起 D二聚體 升高的其他情況 ? 生理性因素：高齡、妊娠、口服避孕藥物 ? 疾病狀態(tài)：腦血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭 ? D二聚體 檢測方法的選擇： ? 原則：選擇敏感性高、陰性預(yù)計值高的試驗方法 ? 急診：快速簡便 D二聚體 動脈血氣分析 ?肺血管床堵塞 15%～ 20%即可出現(xiàn)低氧血癥（ PaO2＜ 80mmHg） ?大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡 動脈氧差（ P(Aa)O2） 增大 ?但部分患者 PaO2和 PaCO2正常 ?PaO2 正常 不能除外肺栓塞 X線檢查 核素肺顯像 ? 典型所見是呈肺段分布的灌注缺損 ； ? 導(dǎo)致 肺灌注顯像 診斷肺栓塞 假陽性率較高 的原因如下： ? ① 血管腔外受壓 (腫瘤 、 氣胸 、 胸腔積液 )； ? ② 支氣管 — 肺動脈吻合 (慢性肺部炎癥 、 支氣管擴(kuò)張等 )； ? ③ 局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮 (慢性阻塞性肺疾病 )； ? ④ 肺血管阻力增加 (左心充血性心力衰竭 )； ? ⑤ 肺組織纖維化 (肺囊腫 、 陳舊性肺結(jié)核 )； ? ⑥ 肺切除術(shù)后 。 18 核素肺通氣灌注掃描丌匹配，呈多發(fā)性肺血流灌注缺損，符合肺栓塞改變。 肺動脈 CT造影 雙肺多發(fā)肺栓塞，以右肺為主 肺動脈造影 肺栓塞的鑒別診斷 右房 右室 左房 左室 只憑肺灌注檢查很容易誤診為肺栓塞 肺灌注呈現(xiàn)雙肺多發(fā)性肺段性放射性缺損或稀疏，提示肺血管堵塞。 肺灌注 /通氣顯像：右肺灌注未見顯影，左肺血流灌注缺損， 通氣 /灌注不匹配，符合肺栓塞改變。術(shù)后病理診斷：肺動脈纖維肉瘤 診斷流程 高危因素 心電圖 /x線胸片 癥狀、體征 動脈血氣分析 下肢 DVT檢查 超聲心動圖 D二聚體測定 診斷性結(jié)論 肺灌注 /通氣顯像 500μ g/L排除急性肺栓塞 高度可能肺栓塞 低、中度可能肺栓塞 正 常 肺栓塞治療 增強(qiáng) CT/MRA 排除肺栓塞 診斷性結(jié)論 肺動脈造影 正 常 APE危險分層 PE相關(guān)早期 危險分層指標(biāo) 可能的治療 死亡風(fēng)險 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 休克或低血壓 高危 ＋ (＋ )a (＋ )a 溶栓或栓子 切除術(shù) 15% 非高危 － ＋ ＋ 住院治療 中危 ＋ － 315% － ＋ 低危 － － － 早期出院或 1% 家庭治療 a: 當(dāng)存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全 /心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危
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