【正文】 劑，避免混入氣泡。在 X線下觀察膽管系統(tǒng)及病變情況，顯影滿意后攝片拔針。留置引流管者，應(yīng)固定好，并保證引流通暢。 2. 預(yù)防感染， PTC術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后合理應(yīng)用抗生素十分重要。 第四節(jié) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流 二、 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流 既往經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流依靠 X線引導(dǎo)完成，超聲引導(dǎo)使該技術(shù)變得更加簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用。 PTCD常作為一種搶救措施或晚期腫瘤的姑息性治療方法，故絕對(duì)禁忌證很少。 第四節(jié) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流 （二）檢查儀器 1. 超聲診斷儀和穿刺探頭 詳見第一節(jié)。 （ 2）術(shù)前準(zhǔn)備：需作 PTCD的患者多有梗阻性黃疸、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。常規(guī)超聲檢查明確梗阻部位、膽管擴(kuò)張程度和病變情況，制訂穿刺方案。禁食 6小時(shí)，術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。該支膽管應(yīng)與肝門有一定距離，穿刺途徑中無肋骨障礙，避免損傷胸腔。局麻后，用小尖刀在皮膚進(jìn)針點(diǎn)戳深達(dá)肌層的小口，將穿刺針放入探頭孔內(nèi)，調(diào)整探頭，使穿刺引導(dǎo)線通過欲穿刺的穿刺點(diǎn)。將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門。置管后，若引流管的位置不滿意或引流不暢，應(yīng)注入對(duì)比劑，在 X線透視下觀察引流管與膽道的位置關(guān)系，必要時(shí)再插入導(dǎo)絲調(diào)整。引流量突然減少或外引流量低于 100ml/24h時(shí)，說明有堵塞，應(yīng)進(jìn)行造影了解導(dǎo)管通暢情況。其主要并發(fā)癥有膽汁漏、膽汁性腹膜炎、膽管出血等。目前介入性超聲治療肝癌日趨成熟，但是在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)尚須重視以下原則： 1. 選擇適應(yīng)證 施行介入治療的核心原則是患者能夠獲得明確的療效。肝癌的早、中期病例，如腫塊直徑小于 50mm(尤其小于 30mm)、無肝門靜脈廣泛侵犯，只要位置得當(dāng)，在超聲引導(dǎo)下一般均能完成局部腫塊滅活治療。如合并嚴(yán)重肝硬化、大量腹腔積液、肝門靜脈高度曲張的晚期病例，一般忌做介入性穿刺。因此，在介入性治療前經(jīng)皮穿刺活檢獲得組織學(xué)確診是必要的。 第五節(jié) 肝癌的介入性治療 3. 療效判斷 對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌療效的判斷，療效好的病例腫塊臨床指標(biāo)的改變往往是平行的，即腫塊明顯縮小，其內(nèi)回聲增高，血流消失， AFP明確下降或降至正常水平以下，組織學(xué)活檢標(biāo)本顯示完全性壞死。 第五節(jié) 肝癌的介入性治療 4. 綜合治療 肝癌腫塊較大時(shí)，其廣泛的浸潤(rùn)性和復(fù)發(fā)性是介入性治療所面臨的棘手問題。治療過程中，可以綜合交替使用不同方法以達(dá)到最佳療效。新生結(jié)節(jié)一般較小，呈低回聲，常于原腫塊周邊區(qū)出現(xiàn)，只要不是多發(fā)彌散，僅 1~3個(gè)結(jié)節(jié)者，再加作介入治療仍有希望獲得較好療效。如腫瘤的位置適合介入治療者介入性治療的作用就能夠充分發(fā)揮。因此，了解各種介入性治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê蛣┝渴种匾? （一）適應(yīng)證和禁忌證 1. 適應(yīng)證 主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑 ≤ 3cm），尤其適用于因嚴(yán)重肝硬化，心、肝、肺、腎功能不全，或因病灶多發(fā)而不能手術(shù)切除的患者，對(duì)直徑大于 3cm的肝，如具有完整的包膜可作為相對(duì)適應(yīng)證。 第五節(jié) 肝癌的介入性治療 （二）檢查儀器 1. 器具 高分辨力實(shí)時(shí)超聲診斷儀，配備穿刺引導(dǎo)器。治療用酒精可選用 %以上濃度的醫(yī)用分析醇。其他術(shù)前準(zhǔn)備包括腫瘤活檢、肝腎功能、凝血功能、 AFP的監(jiān)測(cè)以及對(duì)肝腫瘤作超聲、 CT及 MRI檢查等。消毒鋪巾局麻后，在超聲引導(dǎo)下，先將 18G引導(dǎo)針刺入腹壁，接著將細(xì)針通過引導(dǎo)針直接刺入腫塊深部，然后將針尖推至腫塊中心和淺表，分別在這三點(diǎn)緩慢注入適量的無水酒精。有的學(xué)者傾向于用特制三孔針（在近尖端水平有三個(gè)小側(cè)孔）穿刺腫瘤的周邊區(qū)甚至包膜下，注入酒精（乙醇）使周邊區(qū)完全飽和，認(rèn)為能獲得最佳效果。并根據(jù)腫瘤滅活情況、肝功能及全身狀況控制療程。此外在拔針時(shí)，酒精（乙醇）可沿著針道溢入腹腔也會(huì)造成劇烈疼痛。另外，推注酒精（乙醇）后，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)醉酒感， 2～ 3天之后患者會(huì)發(fā)熱，多在 39℃ 以下，一般無須特殊處理。這種療法操作簡(jiǎn)單，不受患者自身因素的限制。 第五節(jié) 肝癌的介入性治療 （一）適應(yīng)證和禁忌證 1. 適應(yīng)證 一般可用于腫瘤直徑 ≤ 60mm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或多發(fā)結(jié)節(jié) ≤ 3個(gè)時(shí)，并且腫瘤的位置合適。 2. 禁忌證 無絕對(duì)禁忌證。 第五節(jié) 肝癌的介入性治療 （二）檢查儀器和術(shù)前準(zhǔn)備 1. 檢查儀器 （ 1）微波儀：超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀，微波頻率2450MHz，輸出功率 20~80W連續(xù)可調(diào)，并配有可調(diào)換經(jīng)防黏處理的輻射天線，外徑 。 （ 3） 18~20G熱敏電阻測(cè)溫針。 （ 2）治療當(dāng)日患者禁食 8小時(shí)，治療前須建立靜脈通道。 （ 3）微波凝固治療的患者必須住院治療后進(jìn)行。將微波儀設(shè)定輸出功率為 60W，作用時(shí)間為 300秒，然后啟動(dòng)開關(guān)，到時(shí)間則自動(dòng)關(guān)閉。對(duì)大于 3cm的腫瘤，則采用分區(qū)覆蓋的方法，仍要求一次治療能凝固整個(gè)腫瘤。每隔三天或一周再重復(fù)一次，即完成治療。與經(jīng)皮酒精治療相比，該治療具有對(duì)肝功損害輕、療效穩(wěn)定可靠、嚴(yán)重并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可望成為肝癌非手術(shù)治療的重要手段。 第六節(jié) 術(shù)中超聲 術(shù)中超聲（ intraoperative ultrasonography IOUS）目前已廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為探頭可以在器官表面進(jìn)行檢查，可彌補(bǔ)常規(guī)經(jīng)體表超聲檢查的不足，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)幫助較大。探頭消毒多采用甲醛或環(huán)氧乙烷熏蒸。探頭的穿刺附件可采用熏蒸或甲醛浸泡滅菌。 2. 對(duì)膽總管下段、肝內(nèi)膽管、腎小結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位并對(duì)判斷術(shù)后有無殘余結(jié)石有較大價(jià)值。 第七節(jié) 腔內(nèi)超聲 腔內(nèi)超聲 (endoluninal sonography， ELSG)是將特殊的腔內(nèi)超聲探頭放置于體腔內(nèi)，利用高頻探頭來清晰顯示淺表器官內(nèi)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，彌補(bǔ)常規(guī)超聲對(duì)這些器官和部位的顯示不足。 第七節(jié) 腔內(nèi)超聲 2. 直腸超聲（ transrectal sonography， TRUS） 將探頭放置在直腸內(nèi)，對(duì)前列腺、直腸腫瘤、盆腔腫瘤的顯示更為清晰。超聲引導(dǎo)行子宮附件腫瘤和盆腔腫塊、積液（膿）的穿刺及治療更安全、準(zhǔn)確。亦可經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)行活組織檢查、人工取卵受精、腫瘤內(nèi)注藥化療。 第八節(jié) 血管內(nèi)超聲 血管內(nèi)超聲是將微探頭置于心導(dǎo)管或?qū)б摻z頂端，在血管內(nèi)進(jìn)行成像的方法。 IVUS可準(zhǔn)確顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，置入支架的位置和形態(tài)，評(píng)價(jià)新生內(nèi)膜的增殖。目前超聲儀器設(shè)備已經(jīng)發(fā)展到可提供 ECG門控自動(dòng)定量三維 IVUS重建，從而減低三維重建的分析時(shí)間和邊緣檢測(cè)的主觀性。 2. 超聲提示 超聲引導(dǎo)腹腔膿腫穿刺置管引流術(shù)。腫瘤切除術(shù)后探查：上述略強(qiáng)回聲團(tuán)基本消失。