【正文】 為患的頑疾，更深層來說，它將最大程度地節(jié)約醫(yī)療資源、醫(yī)療費用等。 徐虹霞向記者介紹，在全新的醫(yī)聯(lián)體中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位更明確：以 家庭醫(yī)生為抓手，實現(xiàn)對居民的全程健康維護，從出生到死亡，包括孕產(chǎn)婦時期新生兒、產(chǎn)后訪視、入學(xué)體檢、成人后疾病篩查、老年期康復(fù)與護理、臨終關(guān)懷等。 幾乎與醫(yī)聯(lián)體啟動同時，瑞金醫(yī)院索性開始了對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)生的統(tǒng)一培訓(xùn)?！北M管身處三級醫(yī)院，胡翊群深悉，家庭醫(yī)生的質(zhì)量關(guān)系醫(yī)聯(lián)體全局?！? 這是一次不亞于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的計劃，社區(qū)醫(yī)生進入瑞金醫(yī)院各科輪轉(zhuǎn)，兩年全脫產(chǎn)。”徐虹霞認(rèn)為“守門人”的角色定位在賦予社區(qū)重責(zé)的同時，也為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了更為明晰的發(fā)展方向，提升社區(qū)醫(yī)療工作者的工作熱情。記者從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部獲悉，首輪放出的簽約數(shù)量有限，并不追求簽約數(shù)量?！币晃幌嚓P(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者。 謹(jǐn)慎、務(wù)實的態(tài)度基于對現(xiàn)實困難的認(rèn)識。但，若要老百姓做到“小病在社區(qū)、重病急病去瑞金”，也并非朝夕間能達成?！拔覀儾荒茏鰷p法，只能做加法，增加惠民措施，讓老百姓嘗到有序就醫(yī)的甜頭。以 400 名瑞金醫(yī)院專家計，按一個專家半天放 20 個號計算，每天有 4 個號分別預(yù)留給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 如需大型檢查，簽約居民可以優(yōu)先去瑞金醫(yī)院或盧灣分院接受檢查。記者從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部獲悉，在此次簽約運行一段時間后，再討論第二批簽約規(guī)模。尤其是瑞金醫(yī)院，除了簽約病人，還有大部分醫(yī)聯(lián)體外的老百姓，甚至外地病人，能拿出那么多優(yōu)惠資源給社區(qū)，并不容易，需要勇氣；而其他醫(yī)療機構(gòu)配合，比如轉(zhuǎn)型為康復(fù) 醫(yī)院，意味著醫(yī)院要整體轉(zhuǎn)型，相關(guān)科室的歸并取消后，人員要流動到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的其他醫(yī)院。據(jù)悉，瑞金 盧灣醫(yī)聯(lián)體有個 5 年目標(biāo)： 實現(xiàn)分級醫(yī)療、分層就診； 實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各學(xué)科整合； 實現(xiàn)人員、財務(wù)、物資有序統(tǒng)籌。這項旨在通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)之間資源整合、分工協(xié)作、分級就診等創(chuàng)新機制，引導(dǎo)市民分層就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)秩序的措施，并沒有引來市民贊同。上海醫(yī)聯(lián)體政策出臺的初衷為何會與實施現(xiàn)實產(chǎn)生這么大的差異？它的癥結(jié)究竟在什么地方？醫(yī)聯(lián)體這種模式，能達到醫(yī)改的目標(biāo)嗎？若要醫(yī)聯(lián)體取得成功，關(guān)鍵因素在哪？ 醫(yī)聯(lián)體與看病難 首先我們需要清楚造成看病難的原因，然后 才能知道采取什么樣的解決辦法。 我國目前大約有兩百萬醫(yī)生，每千人口大約有 個醫(yī)生。然而，具有大學(xué)本科教育水平的醫(yī)生只占約三分之一，具有醫(yī)學(xué)博士教育水平的醫(yī)生還不到 1%。因此，符合質(zhì)量醫(yī)生人數(shù)的極端缺乏和供不應(yīng)求，是造成我 們看病難的根本原因。而在我國，從事基層醫(yī)療的醫(yī)生一般缺乏系統(tǒng)的教育和訓(xùn)練，往往無法承擔(dān)診斷疾病的責(zé)任，所以使得病人需要去大醫(yī)院首診。如果我們無法從根本上解決這個問題，任何其他辦法都僅僅只能治表。 在我國目前高質(zhì)量醫(yī)生資源非常有限的情況下，如果我們合理使用的話，還是有提高使用效率的余地。例如，規(guī)定醫(yī)生必須定點執(zhí)業(yè)，只能在一家醫(yī)院里工作，醫(yī)生只是某一家醫(yī)院的雇員，難以進行個體行醫(yī)。然而，我們目前不同級別的醫(yī)療單位隸屬于不同的管理體制，不打破這種體制約束，即使在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，醫(yī)生也無法自由流動。醫(yī)生可以與任何醫(yī)院簽約，將病人自由轉(zhuǎn)診給其他專家和醫(yī)院。 因此，在我國目前的情況下，醫(yī)生本身的流動是病人流動的前提條件。如果醫(yī)聯(lián)體是一個實體性組織的話，原來各個組成單位的原有體制必須打破，變成一個單一的體制，或形成一種新體制。當(dāng)然，不要忘記，在我國目前的情況下，醫(yī)聯(lián)體本身并不能從根本上解決看病難題，這需要符合質(zhì)量的醫(yī)生人數(shù)極大增長。但是，美國推動醫(yī)聯(lián)體主要是力圖達到兩個目的：第一，系統(tǒng)管理和協(xié)調(diào)病人的治療全過程，提高醫(yī)療質(zhì)量；第二，通過提高醫(yī)療質(zhì)量、減少不必要的檢查治療、避免醫(yī) 療事故，節(jié)省和控制醫(yī)療費用。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用過度增長，也是許多國家醫(yī)改的重要內(nèi)容。 醫(yī)聯(lián)體之所以稱為“醫(yī)療責(zé)任組織”，這意味著醫(yī)療服務(wù)方不僅要對治療某一個具體疾病負(fù)責(zé)，而且要對病人的整個治療過程負(fù)責(zé)，對病人的健康負(fù)責(zé)。這不是某一個醫(yī)生、某一家醫(yī)療機構(gòu)所能夠承擔(dān)的責(zé)任， 而需要在各個有關(guān)的治療方之間進行協(xié)調(diào)，對病人進行系統(tǒng)了解、溝通和治療的協(xié)調(diào)。特別是對于患有慢性病的病人來說，治療過程需要涉及各種不同的醫(yī)療服務(wù)項目和內(nèi)容，包括急性發(fā)病的治療、慢性病的管理和護理、藥品治療等。在特殊情況下，病人仍然可以在醫(yī)聯(lián)體之外接受治療，但是醫(yī)聯(lián)體還需要了解病人的治療情況。 如何保持穩(wěn)定的醫(yī)患聯(lián)系，這是醫(yī)聯(lián)體面臨的巨大挑戰(zhàn)。然而在人口多的大城市中，存在好幾個大醫(yī)院，可以組成好幾個醫(yī)聯(lián)體。 醫(yī)聯(lián)體吸引病人的關(guān)鍵條件是，其本身具有全面系統(tǒng)的醫(yī)療資源，包括高質(zhì)量的醫(yī)生。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是吸引病人的重要條件，這里的質(zhì)量還包括服務(wù)態(tài)度，對病人需要的及時反應(yīng)，對病人的尊重等。 除了醫(yī)療服務(wù)方需要具備各種條件外，醫(yī)療保險也應(yīng)當(dāng)發(fā)揮經(jīng)濟激勵的作用。例如，對于選擇參加醫(yī)聯(lián)體的人，醫(yī)保繳費水平可以相對降低 。除了特殊需要外，如果選擇在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部接受治療的話，可以讓病人承擔(dān)較低的共付金額。 醫(yī)聯(lián)體與控制醫(yī)療費用 醫(yī)療費用的過度上漲與醫(yī)療費用的支付方式之間有很重要的聯(lián)系。如果我們采用按人頭付費的方式，醫(yī)療服務(wù)方便會失去增加服務(wù)數(shù)量和使用昂貴服務(wù)項目的動力。因此，醫(yī)聯(lián)體的存在與醫(yī)療費用支付方式的改革兩者之間是密切相關(guān)的。 當(dāng)醫(yī)療費用的支付方式從按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)化為捆綁式的付費方式時，意味著醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)一定的費用風(fēng)險，從而具有控制醫(yī)療費用增長的動力。因此，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核和監(jiān)管需要與醫(yī)療支付方式的改革配套進行。在一個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各個機構(gòu)之間，可以通過統(tǒng)一的信息系統(tǒng)來管理病人，對于病人的治療過程進行溝通協(xié)調(diào)。 綜上所述，僅僅依靠醫(yī)聯(lián)體本身并不能有效解決我們現(xiàn)有的看病難問題。事實上，建立醫(yī)聯(lián)體、推進醫(yī)療費用支付方式的改革、建立醫(yī)療質(zhì)量考核信息系統(tǒng)，這三方面的內(nèi)容構(gòu)成了一個統(tǒng)一的醫(yī)改體系。這將有利于醫(yī)療資源的合理和有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時有利于控制醫(yī)療費用的過度增長，從而有利于推動整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，從數(shù)量驅(qū)動型的醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn) 化為質(zhì)量驅(qū)動型的醫(yī)療衛(wèi)生體制。 [1]1 月 28 日，上海首個“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”在盧灣區(qū)簽約啟動，這項上海醫(yī)改的重要舉措能否起到應(yīng)有效果，首次的探路至關(guān)重要。 盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體共由 7 家醫(yī)療機構(gòu)組成：三級醫(yī)院為瑞金醫(yī)院，二級醫(yī)院 2 家為瑞金醫(yī)院盧灣分院（盧灣區(qū)中心醫(yī)院）、盧灣區(qū)東南醫(yī)院，一級醫(yī)院 4 家為五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)的便捷性更為突出，如有 完整的健康檔案，可以優(yōu)先享受門診、住院的轉(zhuǎn)診通道，可在社區(qū)預(yù)約專