【正文】 6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位 7．牙根進(jìn)入上頜竇 8．出血 9．牙齦損傷 10．下唇損傷 11．下頜管損傷 12．頦神經(jīng)損傷 13．舌神經(jīng)損傷 14．舌及口底損傷 15．上頜竇底穿孔 16．拔牙術(shù)后疼痛 17．拔牙術(shù)后感染 18．干槽癥 19．顳下頜關(guān)節(jié)炎 20．張口受限 21．皮下氣腫 同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我同意遵循醫(yī)囑要求： 1．所咬棉卷在 30分鐘后取出。 3．當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。 5．復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。 7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。 9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話(huà)： xxx。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。 對(duì)于用 于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、 x 線(xiàn)和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。 我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。 拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 xxx 醫(yī)生向我解釋。 (二 )患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者 13 個(gè)月，重者半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。 (四 )美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測(cè)，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無(wú)故糾纏。 (六 )該項(xiàng)手術(shù)的特殊說(shuō)明： (寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥 ) (七 )上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人 (包括家屬 )已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。 寵物品種：寵物名：體重：性別：毛色：年齡：免疫情況：以往病史： 由于乙方的寵物所患病癥（系初診結(jié)論），根據(jù)治療需要，要進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過(guò)程需要，雙方作如下約定： 一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過(guò)程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清。 五、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒(méi)有副作用，如過(guò)敏、傷殘、死亡，故由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。 七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清，否則，甲方有留置該寵物 5 天。 八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過(guò)程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。如果發(fā)生，對(duì)于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。 備注： 甲方乙方 年月日年月日 第五篇：手術(shù)協(xié)議 書(shū)模板錦集 手術(shù)協(xié)議書(shū)模板錦集 10 篇 在快速變化和不斷變革的今天，用到協(xié)議書(shū)的地方越來(lái)越多，簽訂協(xié)議書(shū)能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 1 1,發(fā)生麻醉意外 (心跳、呼吸驟停等 )可能； 2,腫瘤侵犯范圍大，術(shù)中分離時(shí)可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導(dǎo)致術(shù)后感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙，也有可能切除； 3，因腫瘤侵犯或手術(shù)中無(wú)法保留重 要血管、神經(jīng)，需變更手術(shù)方案，改行截指 /肢手術(shù)； 4，良性骨腫瘤術(shù)中取自體骨植骨，術(shù)后植骨不愈合或骨壞死吸收可能； 5，惡性骨腫瘤術(shù)中截指 /肢，術(shù)后放化療可能； 6，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷，可能加強(qiáng)外固定或改變進(jìn)路手術(shù)固定。 11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，器官衰竭死亡可能 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 2 科別： _____________ 床號(hào)： _____________ 住院號(hào)： ___________ 姓名： _____________ 性別： _____________ 年齡： _____________ 入院日期： _________ 手術(shù)日期： _________ 術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。 麻醉方式： _________。 麻醉意外。 （ 1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。 （ 3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周?chē)K器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。 （ 1）戳孔感染。 （ 3）膽漏、腸瘺等。 術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。 以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。 家屬簽名及與病人關(guān)系： _______意見(jiàn)： ___________ 病員簽名： ___________________意見(jiàn)： ____________ 醫(yī)師簽名： ___________________ 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 3 1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克； 2．術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件，需截指； 3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植； 4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合； 5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查； 6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除； 7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合； 8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎； 9．術(shù)后神 經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良； 10．術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良； 11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合； 12．術(shù)后再植指外觀差； 13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)； 14．其他難以預(yù)測(cè)非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。 術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。 術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。 術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良。 止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 6 1，術(shù)中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克 2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷相應(yīng)血管神經(jīng)等 3，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長(zhǎng)手術(shù)切口或改變皮瓣切取范圍，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間 4，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式 5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查； 6，術(shù)后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合 7，術(shù)后皮瓣全部壞死，需二次手術(shù)（植皮或二次皮瓣移植） 8，術(shù)后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需 再次手術(shù)整形 9，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)差，皮膚不耐磨 10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死 11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺(jué)過(guò)敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能 12，帶蒂皮瓣術(shù)后 3 周左右需行斷蒂手術(shù) 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 7 患者姓名 ________ 性別 ______ 年齡 ______ 住址___________________ 人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá) %~%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。 宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。 子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。 大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過(guò)多過(guò)大發(fā)生機(jī)化，過(guò)期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。 醫(yī)囑： （ 1）注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)。 （ 3）禁盆浴、游泳一個(gè)月。 （ 5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。 電話(huà)： 家庭住址： 年月日 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 8 麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克。 術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。 術(shù)后手指壞死，需要二期手術(shù)切除。 術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良。 術(shù)后手指外觀差。 1止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 9 人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如： 吸宮不全； 子宮穿孔、出血； 空吸、漏吸； 宮腔感染、繼發(fā)不孕； 人工流產(chǎn)綜合癥； 羊水栓塞、氣體栓塞； 宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠； 術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等； 其他意外。 受術(shù)者姓名：病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）： 手術(shù)醫(yī)師： 年月日 手術(shù)協(xié)議書(shū)篇 10 ，需要再次手法復(fù)位、甚至需要手術(shù)治療可能。 ，但是已經(jīng)達(dá)到功能復(fù)位，為了避免加重?fù)p傷減少并發(fā)癥而無(wú)需再次復(fù)位。 、血腫壓迫造成血管損傷即使修復(fù)后仍有肢體缺血壞死可能。 ，畸形愈合，甚至不愈合可能。 ，但是在固定過(guò)程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。