【正文】 2。i)粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈 (d242。i)粥樣硬化冠狀動(dòng)脈 (guānzhu224。ngm224。心肌供氧量和需氧量影響 (yǐngxiǎng)因素供氧量 需氧量心率 (xīn lǜ)心肌 (xīnjī)收縮力收縮期室壁張力血液攜氧能力冠狀動(dòng)脈血流血管阻力血管外壓力 自我調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)體液因子神經(jīng)調(diào)節(jié)舒張時(shí)限壓力梯度內(nèi)皮調(diào)節(jié)CHD發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈供氧和需氧的不平衡第三十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型 冠心?。?52。心肌梗死型：冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致252。ng)增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起252。ngd242。i)粥樣硬化性心臟病第三十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。慢性穩(wěn)定型冠心病：穩(wěn)定型 心絞痛； X綜合征；無(wú)癥狀性心肌缺血；缺血性心肌病252。i ɡāo)型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；猝死冠狀動(dòng)脈 (guānzhu224。ngm224。l 穩(wěn)定型心絞痛 l 不穩(wěn)定型心絞痛及非 ST段抬高 (t225。ngd242。i)粥樣硬化性心臟病第三十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。定義：在冠狀動(dòng)脈 固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí) (z224。)的缺血缺氧的臨床綜合征。陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺(jué)，216。可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，216。持續(xù)數(shù)分鐘，216。216。穩(wěn)定型心絞痛第三十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ng)機(jī)制第三十七 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ng)機(jī)制第三十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ng)與冠狀動(dòng)脈痙攣或微循環(huán)障礙有關(guān)穩(wěn)定型心絞痛 ：病理 (b236。癥狀 (zh232。ng)：胸痛或心前區(qū)壓迫感部位：?主要在胸骨體后；?可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；?常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。l 性質(zhì) (x236。)：216。l 誘因：216。l 持續(xù)時(shí)間：216。l 緩解方式：216。 舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。體征l心率增快、血壓升高l表情焦慮l皮膚冷或出汗l有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬 (bēn mǎ)律l可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音 ： 乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致穩(wěn)定型心絞痛 ：臨床表現(xiàn)第四十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。)l靜息心電圖 （ ECG）：216。也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性 ST段和 T波異常；216。)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。ST段壓低（ ≥ ），發(fā)作緩解后恢復(fù) ；216。第四十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。y224。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) ： ST段水平型或下斜型壓低 ≥（ J點(diǎn)后60～ 80ms）持續(xù) 2分鐘lECG連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) （ Holter）：216。評(píng)價(jià)癥狀與 ECG變化之間的關(guān)系穩(wěn)定型心絞痛 ： 心電圖檢查(jiǎnch225。穩(wěn)定型心絞痛 ： 心電圖檢查(jiǎnch225。ECG運(yùn)動(dòng) (y249。ng)負(fù)荷試驗(yàn)靜息 (j236。nd242。l 超聲心動(dòng)圖l 放射性核素檢查216。 放射性核素心腔造影216。tā)輔助檢查第四十七 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。xu225。)檢查第四十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ngd242。i)造影穩(wěn)定型心絞痛 :其他 輔助 (fǔzh249。l 其他：包括 (bāoku242。tā)輔助檢查第五十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。n)依據(jù)：216。輔助檢查： 發(fā)作時(shí) ECG， ECG負(fù)荷試驗(yàn) ，影像學(xué)（心超，核素， 冠脈 CTA， 冠狀動(dòng)脈造影 ）穩(wěn)定型心絞痛 :診斷 (zhěndu224。n)第五十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。急性冠狀動(dòng)脈 (guānzhu224。ngm224。其他疾病引起的心絞痛 ： 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、 X綜合征等216。呼吸系統(tǒng)疾?。悍巍⑿啬?16。其他： 頸椎病等216。n)和鑒別診斷(zhěndu224。加拿大心血管病學(xué)會(huì)（ CCS）心絞痛嚴(yán)重度 分級(jí) (fēn j237。I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛 ；216?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行 200m內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；216。穩(wěn)定型心絞痛 :分級(jí) (fēn j237。l 休息、避免促發(fā)因素、控制危險(xiǎn)因素l 藥物治療 ：216。 緩解癥狀、改善生活質(zhì)量l 血管重建治療216。r249。 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （ CABG）穩(wěn)定型心絞痛 ：防治(f225。)第五十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。li225。ow249。a. 硝酸酯類 藥物：216。ow249。b. β受體阻滯劑216。)禁忌：哮喘，氣管痙攣性疾病，外周血管疾病216。ow249。c. 鈣通道阻滯劑 ：216。擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；216。h232。降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)d. 改善心肌細(xì)胞代謝藥物 ： 曲美他嗪穩(wěn)定型心絞痛 ：藥物 (y224。)治療第五十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。阿司匹林 (ā sī pǐ l237。 ADP受體拮抗劑 ： 噻氯吡啶和氯吡格雷 ； 新一代 ADP受體拮抗劑 （ 普拉格雷和替格瑞洛） ；216。ow249。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (zh236。o)（ PCI）冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)穩(wěn)定型心絞痛 ：血運(yùn)重建第六十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。x236。nɡ xī)心絞痛無(wú) ST段抬高 (t225。?非 ST段抬高 (t225。炎癥炎癥細(xì)胞細(xì)胞少量平滑肌少量平滑肌細(xì)胞細(xì)胞 激活的巨噬細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓血栓慢性冠心病轉(zhuǎn)變成急性冠脈綜合征的可能 (kěn233。l224。不伴不伴 ST段持續(xù)段持續(xù) (ch237。)抬高的抬高的 ACS 伴伴 ST段持續(xù)段持續(xù) (ch237。)抬高的抬高的 ACSCKMB或肌鈣蛋白升高 (shēnɡ ɡāo) 肌鈣蛋白升高或不升高Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies急性冠脈綜合征 :病理生理第六十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。急性冠狀動(dòng)脈綜合征 :病理 (b236。oyǐng)顯示血栓 01% 75% 90%FPA/TAT增加 05% 6080% 8090%血小板激活 05% 7080% 8090%急性冠脈閉塞 01% 1025% 90%死亡率 12% 38% 615%FPA： 纖維蛋白 (xiān w233。n b225。非 ST段抬高型心肌梗死：216。x249。心肌損傷的血清標(biāo)志物升高 : cTnT， cTnI， CKMB急性冠狀動(dòng)脈綜合征 :輔助 (fǔzh249。Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛 嚴(yán)重程度 分級(jí) ：lClass I：216。2個(gè)月內(nèi)無(wú)靜息性心絞痛lClass II：216。)內(nèi)無(wú)靜息痛發(fā)生）lClass III：216。x236。Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛 臨床情況 分級(jí) ：lClass A：繼發(fā)性 UAP216。nxu232。i ɡāo)型急性冠脈綜合征 ：分級(jí)第六十九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。低危： ?新發(fā)或惡化勞力型心絞痛， CCSIII或 IV級(jí)?持續(xù)時(shí)間 20min?發(fā)作時(shí) ST段下移 ≤，胸痛間歇期 ECG正常216。高危 (ɡāo wēi)：?48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作?靜息心絞痛伴一過(guò)性 ST段改變（ ）?持續(xù)時(shí)間 20min?新出現(xiàn) CLBBB或持續(xù)性 VT非 ST段抬高 (t225。住院期間和出院 6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (fēngxiǎn)評(píng)估167。充血性心力衰竭 (xīn l236。)史167。靜息時(shí)心率167。血清肌酐167。心肌壞死標(biāo)志物升高非 ST段抬高 (t225。1. 一般處理：休息，吸氧， CCU2. 藥物治療 (zh236。o)a. 抗心肌缺血藥物：靜脈應(yīng)用，口服216。?blocker： 適合于所有無(wú)禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛216。i ɡāo)型急性冠脈綜合征 ：治療第七十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。阿司匹林：早期 300mg負(fù)荷劑量嚼服 216。GP IIb/IIIa 受體阻斷劑：用于計(jì)劃 (j236。)行 PCI術(shù)的病人（ 2） 抗凝治療216。低分子肝素 (LMWH)216。Xa因子拮抗劑：璜達(dá)肝葵鈉非 ST段抬高型急性 (j237。ng)冠脈綜合征 ：治療第七十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。li225。li225。li225。2. 藥物治療 c. 降脂治療：他汀類藥物（穩(wěn)定內(nèi)皮、抗炎，調(diào)脂），早期應(yīng)用 (y236。ng)， 目標(biāo)： LDLC(70mg/dL) d. ACEI：預(yù)防心室重構(gòu)，保護(hù)心功能， 非 ST段抬高 (t225。3. 冠狀動(dòng)脈 (guānzhu224。ngm224。早期介入治療策略：緊急（ 2小時(shí)），早期 4872小時(shí)，適用于高危病人；216。i ɡāo)型急性冠脈綜合征 :治療第七十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。i ɡāo)型急性冠脈綜合征診治流程2024年歐洲心臟病學(xué)會(huì) (xu233。)（ ESC）非 ST段抬高型 急性冠脈綜合征 指南處理流程第七十七 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。i ɡāo)型心肌梗死STelevated myocardial infarction第七十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。心肌的缺血性壞死216。jiǔ)地急性缺血所致。臨床表現(xiàn) ：252。 血清心肌壞死標(biāo)志物增高；252?？砂l(fā)生心律失常 、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。i ɡāo)型心肌梗死（ STEMI）：定義第七十九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ST段抬高型心肌梗死 (xīn jī ɡěnɡ sǐ)（ STEMI）：流行病學(xué)第八十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。nd224。受體阻滯劑的應(yīng)用、抗血栓治療系列方案、硝酸酯制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）ST段抬高 (t225。