【正文】 并保證病案首頁(yè)、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書(shū)、手術(shù)文書(shū)、會(huì)診單、護(hù)理文書(shū)、特殊報(bào)告粘貼單、影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個(gè)病歷基本大項(xiàng)的完整，不得缺失，并按照本病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范進(jìn)行排列。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點(diǎn)及本次診治的內(nèi)容，檢查各類(lèi)告知同意書(shū)是否齊全，缺失的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類(lèi)檢查化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑逐一核對(duì)。保證護(hù)理記錄文書(shū)的完整。六、病歷已到歸檔時(shí)間，但有檢查化驗(yàn)沒(méi)有出報(bào)告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報(bào)告單的名稱(chēng)。七、科室遲歸檔的檢查化驗(yàn)報(bào)告單補(bǔ)送到病案室時(shí)，如病歷沒(méi)有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷?？剖冶仨殞?xiě)報(bào)告說(shuō)明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批。補(bǔ)交到病案室的檢查化驗(yàn)報(bào)告單要進(jìn)行交接登記。住院總在接電話(huà)后當(dāng)日對(duì)缺陷病案及時(shí)進(jìn)行完善。九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿(mǎn)足如下兩個(gè)條件，否則病案室不予以復(fù)印：復(fù)印人證件齊全。對(duì)于滿(mǎn)足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室。否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進(jìn)行歸檔。第二條醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，書(shū)寫(xiě)病歷并簽名。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書(shū)寫(xiě)?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。第二章病歷檢查管理的基本要求第四條按時(shí)填寫(xiě)“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。第五條醫(yī)務(wù)處組織專(zhuān)家對(duì)每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書(shū)寫(xiě)檢查情況記錄在案，作為評(píng)選先進(jìn)、晉升職稱(chēng)的依據(jù)。(二)各項(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成 1各項(xiàng)記錄完成時(shí)間入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2病程記錄時(shí)間 病危出院病歷歸檔管理規(guī)定篇1一、我院暫實(shí)行病歷72小時(shí)歸檔制度。二、病歷歸檔的時(shí)限性評(píng)價(jià)方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報(bào)表》進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。三、歸檔日計(jì)算公式：(以72小時(shí)歸檔時(shí)間為例)工作日出院的病歷歸檔日計(jì)算：病案首頁(yè)的出院日期+72小時(shí)。四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。病案室專(zhuān)人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入住院號(hào)進(jìn)行簽收登記。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。科室醫(yī)師接到催收病歷電話(huà)后在3日內(nèi)將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室。五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負(fù)責(zé)，重點(diǎn)控制以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：完整性及排列順序。檢查醫(yī)患溝通及各類(lèi)告知同意書(shū)的完整。保證檢查及化驗(yàn)報(bào)告單的完整。未歸入病歷的報(bào)告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點(diǎn)分類(lèi)存放。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書(shū)、護(hù)理記錄單、監(jiān)測(cè)單、體溫單等文書(shū)進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時(shí)間排序。待報(bào)告單出來(lái)后，當(dāng)日送到病案室。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷。醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，再交病案室補(bǔ)入病歷。八、病案室工作人員在整理病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)通知科室住院總。病案室對(duì)缺項(xiàng)進(jìn)行登記。病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印。十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時(shí)，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進(jìn)行封存，封存件交病案室保存。出院病歷歸檔管理規(guī)定篇2 第一章總則第一條為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。第三條住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄，其書(shū)寫(xiě)的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書(shū)寫(xiě)的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書(shū)寫(xiě)情況，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理。第六條病歷檢查的重點(diǎn)(一)病歷書(shū)寫(xiě)是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病重患者至少2天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄?；颊咦≡簳r(shí)間超過(guò)一個(gè)月，每月須做一次病情小結(jié)。3上級(jí)醫(yī)師查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見(jiàn)。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書(shū)。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫(xiě)檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。第八條醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報(bào)各科病歷管理情況。每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金800元。第十條內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷者還將受到以下處理(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱(chēng)一年。(三)研究生：取消留院資格。(五)對(duì)當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報(bào)。第十二條對(duì)終未病歷質(zhì)量檢查評(píng)分積分前3名者，對(duì)該治療組醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)2000元，獎(jiǎng)勵(lì)科室1000元。第十三條有丙級(jí)