【正文】 環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 血管壁病變 血液(xu232。)成分 血液動力學(xué)改變,第二十六頁，共一百頁。n shēn)狀態(tài)，實施個體化治療 在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要,第二十七頁，共一百頁。 病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰(gāofēng)，部分患者癥狀可進行性加重或波動。 部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀 。,29,輔助(fǔzh249。n ch233。各國指南推薦的首選檢查基本一致。,第二十九頁，共一百頁。)檢查（1）,CT 頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性 病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出 但要注意(zh249。)早期征象：MCA高密度征、豆狀核模糊征、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點征（Dot sign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等,第三十頁，共一百頁。)檢查（2）,MRI、MRA 常規(guī)(ch225。 DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。,32,輔助(fǔzh249。)，對預(yù)后判斷有參考意義 血管影像 在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助，但仍有一定的風險 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的 檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助,第三十二頁，共一百頁。li225。o)的改善腦血循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療,第三十三頁，共一百頁。 分期 通常(tōngch225。,35,臨床分型和結(jié)構(gòu)(ji233。u)影像分型的關(guān)系,第三十五頁，共一百頁。li225。,37,OCSP分型（1）：TACI（完全性前循環(huán)(xn)梗塞）,抗腦水腫降顱壓 時窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓 重癥監(jiān)護 面積較大(ji224。)經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù),第三十七頁，共一百頁。 fen)性前循環(huán)梗塞）,時窗內(nèi)的積極溶栓 有腦水腫征象者應(yīng)適當抗腦水腫降顱壓 很少需要手術(shù)(shǒush249。,第三十八頁，共一百頁。nhu225。d224。,40,OCSP分型(4)：LACI（腔隙性腦梗死）,緩和改善(gǎish224。,41,結(jié)構(gòu)影像分型及治療(zh236。o)原則,大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最大徑5cm以上 主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護，時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm 主要是時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理 ?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.6～3cm之間 主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴容升壓 腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下 主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意(zh249。)治療時降壓要慎重、緩和,第四十一頁，共一百頁。li225。,43,改善(gǎish224。,44,溶栓（1）,梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ) 時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理 溶栓現(xiàn)狀 發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rtPA靜脈(j236。i)溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。,45,溶栓適應(yīng)(sh236。ng)證（2）,① 年齡18～75歲 ② 發(fā)病在6h以內(nèi) ③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS 7～22分） ④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗 死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 ⑤ 患者或家屬簽署(qiānshǔ)知情同意書,第四十五頁，共一百頁。w224。,47,降纖治療(zh236。o)（1）,很多證據(jù)顯示(xiǎnsh236。,48,降纖治療(zh236。o)（2）,腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可 選用(xuǎny242。,49,抗凝治療(zh236。o)（1）,抗凝目的 主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長 及防止阻塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)(xn) 現(xiàn)狀 急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議 口服抗凝藥 密切監(jiān)測出凝血時間 相應(yīng)調(diào)整劑量 目前多用低分子肝素,第四十九頁，共一百頁。li225。nzhě)，容易復(fù)發(fā)卒中 伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者 癥狀性顱外夾層動脈瘤患者 顱內(nèi)外動脈狹窄患者 臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血 栓形成和肺栓塞,第五十頁，共一百頁。li225。y小樣本研究顯示這類制劑還是 安全的,第五十一頁，共一百頁。li225。nzhě)應(yīng)在卒中后 盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。,53,早期擴容(ku242。nɡ)升壓,改善灌注壓 個體化選擇 尤適用于： 分水嶺性 相對(xiāngdu236。)，防止： 心肌缺血、心衰 肺水腫 腦出血 高血壓腦病 加重腦水腫,目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預(yù)后,第五十三頁，共一百頁。)治療,溶栓復(fù)流是治療成功的前提(qi225。)和基礎(chǔ) 確切的腦保護是治療成功的基本保證 相互相成,缺一不可,使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果(xi224。,第五十四頁，共一百頁。ny236。,56,動脈血管成形術(shù)（PTA）,建議 有癥狀的老年(lǎoni225。,57,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）,建議 （1）對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動 脈狹窄(xi225。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸A 血流狀況 （2）不推薦對腦梗死者進行24h內(nèi)的緊急CEA治療,第五十七頁，共一百頁。n)與治療,第五十八頁，共一百頁。nkǒu)/年 ? 占急性腦血管病的30%左右 ? 急性期病死率約為30%～40% ? 大腦半球出血約占80% ? 腦干和小腦出血約占20%,第五十九頁，共一百頁。,61,（一）一般性診斷 臨床特點 （1）多在動態(tài)(d242。i)下急性起?。?（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。,62,輔助檢查 （1）血液檢查：可有白細胞增高，血糖升高等； （2）影像學(xué)檢查： ?頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。ngyīn)探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。,第六十二頁，共一百頁。在沒有條件或不能進行CT掃描者，可行(kěx237。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。,64,（二）各部位腦出血 殼核出血：是最常見的腦出血，約占 50%~60%，出血經(jīng)常(jīngch225。,第六十四頁，共一百頁。,第六十五頁，共一百頁。n suǐ)出血極為罕見。 腦葉出血：約占5%～10%。,第六十六頁，共一百頁。下面介紹(ji232。o)常見的病因及診斷線索。,68,高血壓性腦出血 （1）50歲以上者多見。 （3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。ishāng)、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。,69,腦血管畸形出血 （1）年輕人多見。 （3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)(fāxi224。 （4）確診需依據(jù)腦血管造影。,70,腦淀粉樣血管病 （1）多見于老年患者(hu224。nzhě)。 （3）常見的出血部位是腦葉，多