【正文】 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。執(zhí)行我院基礎(chǔ)質(zhì)量管理方案，將“三基三嚴”貫徹于醫(yī)療全過程。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。完善和改進包括護理質(zhì)量管理責任護理質(zhì)量目標及措施管理辦法、護理質(zhì)量查房及管理措施、整體護理管理辦法、護理文書質(zhì)量管理、護理缺陷監(jiān)控辦法等。制定和完善專業(yè)質(zhì)控技術(shù)實施方案，包括臨床各科、中西藥房、麻醉科、檢驗科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃鏡室等科室必須開展醫(yī)療質(zhì)控工作。嚴格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、醒目。門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保2009年各項病人安全目標（見附件1）落到實處。進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改 進。（七）合理使用抗菌藥物。認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。（八）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。六、實施步驟（一）準備和部署（2009年5月）召開科主任會議傳達和動員。分解工作目標和重點要求，明確責任。（二）組織實施（2009年5月至20010年4月）對照衛(wèi)生部2009年醫(yī)院管理年工作目標和重點要求，按照制定的實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。（三）總結(jié)表彰（2010年4月5月）認真總結(jié)經(jīng)驗及成效，表彰先進典型，研究加強醫(yī)院管理與評價的長效機制。2009年4月23日附件1：病人安全目標（2009版）一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。五、提高用藥安全。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。附件2：六項單病種質(zhì)量管理改進評價指標一、急性心肌梗死（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。二、心力衰竭（一）實施左心室功能評價。（三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）有明示。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。三、肺炎（住院）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（三）病原學診斷。（四）抗菌藥物時機。（五）起始抗菌藥物選擇。（六）初始治療后評價與處理。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。1．按照卒中接診流程；2．神經(jīng)功能缺損評估；3．完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診 生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。1．實施靜脈tPA或尿激酶應(yīng)用評估；2．應(yīng)用靜脈tPA或尿激酶治療。（四）吞咽困難評價。1．住院期間進行血脂評價；2．住院期間使用他汀類藥物治療。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。五、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（九）切口Ⅰ/甲愈合。（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。（二）手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）切口Ⅰ/甲愈合。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。一、指導思想堅持以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為宗旨，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，惠民利民，促進醫(yī)患關(guān)系和諧作為主要內(nèi)容；以落實院長、科主任負責制，建立醫(yī)院規(guī)范化管理和醫(yī)院績效評價長效機制為主要措施，進一步提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)藥費用，使群眾親身感受到加強醫(yī)院管理活動帶來的實際效果。根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于加強衛(wèi)生文化建設(shè)的意見》，結(jié)合本院實際情況，制定切實可行的醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容和要求，開展創(chuàng)建學習型醫(yī)院活動，不斷提高廣大干部職工的文化素養(yǎng)和道德修養(yǎng)。醫(yī)院統(tǒng)一制定印發(fā)《員工培訓手冊》及《員工手冊》，完善《職工違規(guī)違紀處罰辦法》，規(guī)范員工行為。為患者提供安全、溫馨、私密性良好的診區(qū)和便民服務(wù)措施，建造良好就診秩序；推行首診、首問負責制，公示醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員掛牌上崗，為病人就診提供便利條件。咨詢服務(wù)。服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、簡單易懂，科室樓層布局合理，就診流程指示明確，開設(shè)便民惠民門診，公布專家座診時間，提供信用卡結(jié)算服務(wù)，各項檢查結(jié)果報告單有便捷通道派專人管理，節(jié)假日正常辦理出、入院手續(xù)。堅持醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，定期召開病陪人座談會，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。按時召開醫(yī)德醫(yī)風社會監(jiān)督員座談會，開展民主評議行風活動，設(shè)立院長接待日、院長信箱，全方位接受社會各界的意見和建議。以規(guī)范處方、用藥、檢查為重點，進一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督，促進因病施治、合理用藥、合理檢查。1加強廉潔行醫(yī)教育，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風，不斷增強遵紀守法意識。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，對開單提成、收受“紅包”、收受商業(yè)賄賂等違規(guī)、違紀行為嚴肅查處。1積極做好“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境。1建立健全各項安全規(guī)章制度，制訂滅火搶險預(yù)案、易燃易爆危險物品管理規(guī)定、處理突發(fā)事件的一般程序等相關(guān)規(guī)定，加強門診、財務(wù)、藥品、劇毒品、積極做好醫(yī)院的安全防范工作，提高全院員工的防范意識，加大“人防、物防、技防”治安防范力度，達到“以防為主、群防群治、確保安全”的目的，保證各項工作順利進行。1加強醫(yī)院安保人員和兼職護院隊員的管理，確保醫(yī)院正常的工作環(huán)境，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全。（二）、財務(wù)管理組 負責人：肖國會，劉曉芬加強財務(wù)管理，規(guī)范收支活動。票據(jù)的領(lǐng)用由專人保管、專人發(fā)放、專人復(fù)核。完善醫(yī)院決策機制。推行醫(yī)院績效管理，實施院科兩級成本核算。執(zhí)行經(jīng)濟分析制度。實行住院病人費用每日清單制度。設(shè)置投訴箱、公布投訴電話。成立醫(yī)院采購領(lǐng)導小組。（三）、醫(yī)療質(zhì)量組 負責人： 歐金偉。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，尤其是十二項核心制度的落實，做到人人知曉，落實到位。強化醫(yī)護人員“三基三嚴”訓練，醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握基本臨床技能，根據(jù)專業(yè)特點開展全員崗位練兵活動，不斷提高專業(yè)技術(shù)人員的綜合素質(zhì)和臨床思辨能力。認真落實病歷文書管理的有關(guān)規(guī)定，加強運行病歷的實時監(jiān)控管理，切實提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和學術(shù)水平。提高病歷三日歸檔率和病歷質(zhì)量。建立健全疑難危重病例的管理，科學設(shè)計搶救工作流程，加強科室間的協(xié)作，確保疑難危重癥診治工作的順利有序進行，提高搶救成功率。加強醫(yī)患溝通，完善醫(yī)療糾紛處理流程，化解醫(yī)患矛盾。認真做好傳染病的防治工作，加大傳染病防治宣傳力度，細化傳染病診治流程，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，切實做好門診分診、預(yù)檢、