【正文】 ~3 mill將標(biāo)本全部取材； 蒂切緣直徑≤2 mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2~3 mm對全部標(biāo)本取材 推薦按同一包埋方向全部取材。,第十九頁，共七十六頁。i)要求,3．手術(shù)標(biāo)本 腸壁及腫瘤 描述并記錄腫瘤大體類型。 記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜。ngw232。 推薦取材組織塊體積：不大于2x1．5x0．3 cm。,取材后標(biāo)本處理原則(yu225。)和保留時限,剩余標(biāo)本的保存： 取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免(b236。 剩余標(biāo)本處理的時限： 建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息．未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。,第二十一頁，共七十六頁。nglǐ)類型,1．早期結(jié)直腸癌 定義：癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜(ni225。)肌層浸潤至黏膜(ni225。)下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,第二十二頁，共七十六頁。nglǐ)類型,2．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 (1)隆起型。 (2)潰瘍型。 (3)浸潤(j236。n)型。nr249。,第二十三頁，共七十六頁。ix237。ny232。nglǐ)類型,第二十四頁，共七十六頁。),病理(b236。,病理報告(b224。o)內(nèi)容,1．活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求： 患者基本信息及送檢信息； 如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級； 如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型； 確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及Ki．67的表達(dá)情況。)組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求： (1)患者基本信息及送檢信息； (2)腫瘤的大??； (3)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級； (4)如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(fù)(MMR)蛋白(d224。i),(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達(dá)情況。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。og224。,3．手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求： 患者基本信息及送檢信息 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級) 腫瘤浸潤深度(T分期) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植 近端切緣和遠(yuǎn)端切緣的狀況 建議報告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報切緣陽性) 新輔助放療和(或)化療療效評估 脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤 神經(jīng)侵犯 錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達(dá)情況 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測(jiǎn c232。nglǐ)報告內(nèi)容,第二十八頁，共七十六頁。ikē)治療,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。o)規(guī)范,直腸癌的外科(w224。,結(jié)腸癌的外科(w224。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。)技術(shù)。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。 推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。,第三十頁，共七十六頁。ikē)治療規(guī)范,2．早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療 T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。nr249。 如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,第三十一頁，共七十六頁。li225。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。 腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠(yuǎn)端閉合(b236。)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。,第三十二頁，共七十六頁。li225。nz233。,第三十三頁，共七十六頁。ikē)治療規(guī)范,5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則： (1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。ngz224。 (3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位．肺切除后必須能維持足夠功能。 (5)無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療(術(shù)前化療和／或術(shù)后輔助化療)。 (7)必要時，手術(shù)聯(lián)合消融處理。 (9)肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。,第三十四頁，共七十六頁。ikē)治療,直腸癌手術(shù)的腹腔探查(t224。)處理原則同結(jié)腸癌。,第三十五頁，共七十六頁。ikē)治療,2． T24 N 02M0直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療 中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。)段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。 在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能,第三十六頁，共七十六頁。ikē)治療,T24 N 02M0直腸癌治療原則： (1)切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。 (2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 (4)新輔助(術(shù)前)放化療后推薦間隔6～12周進(jìn)行手術(shù)。guān)者爭取聯(lián)合臟器切除。 (7)對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行I期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高．建議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。 (9)術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。,直腸癌的外科(w224。) 直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。,四、內(nèi)科(n232。)治療,結(jié)直腸癌輔助(fǔzh249。,內(nèi)科藥物治療(zh236。o)的總原則,必須明確治療目的，新輔助治療／輔助治療或者姑息治療 必須要及時評價療效和不良反應(yīng)，并根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物及劑量(j236。ng)調(diào)整 重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛／營養(yǎng)／精神心理等,第四十頁，共七十六頁。)治療,目的：提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期 推薦(tuīji224。,新輔助(fǔzh249。 T12N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療 T3 和／或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。建議化療時限23個月。n)放射治療原則。,新輔助(fǔzh249。 結(jié)直腸癌患者(hu224。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗。建議治療時限2～3個月。,第四十三頁，共七十六頁。)治療,應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。 li225。,第四十四頁，共七十六頁。)治療,1．I期(T12N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(HI或Ⅳ級)、T血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻／腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(b249。)(少于12枚)。 Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。 建議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)。 3．III期結(jié)直腸癌的輔助化療?；煼桨竿扑]選用5FU／CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX (奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。 5．直腸癌輔助放化療。放療方案請參見放射治療原則。