【正文】 裂性出血漏出性出血1）生理性出血：子宮內(nèi)膜周期性出血。病理變化: 體腔積血：心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔。（血液流出體表）鼻衄, 咯血, 嘔血, 便血, 尿血, 淤點(diǎn), 紫癜, 淤斑結(jié)局: 取決于出血的類型、出血量、出血速度、出血部位。血栓（thrombus）：在凝聚過(guò)程中所形成的固體質(zhì)塊。)血栓形成條件：心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血流狀態(tài)的改變、血液凝固性增高（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷損傷原因：炎癥（心內(nèi)膜炎）、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等條件下。2．內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用: ⑴激活外源凝血過(guò)程⑵輔助血小板粘附⑶抑制纖維蛋白溶解 總結(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的作用：①正常情況及內(nèi)皮細(xì)胞完整時(shí)，抑制血小板粘附及抗凝。3．血小板的作用: ⑴粘附反應(yīng)⑵釋放反應(yīng)⑶粘集反應(yīng)（二）血流狀態(tài)的改變: 指血流減慢和產(chǎn)生漩渦等改變，有利于血栓形成。血栓形成的過(guò)程包括以下三個(gè)階段：（1）血管內(nèi)膜損傷處，血小板粘附、沉積，與纖維蛋白多聚體一起形成小丘。白色血栓（pale thrombus）⑴位置：血流較快的心內(nèi)膜、心腔、動(dòng)脈內(nèi)，靜脈血栓的頭部。②鏡下：粘集的血小板形成珊瑚狀小梁，其邊緣粘附著一些嗜中性粒細(xì)胞,小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含一些紅細(xì)胞混合血栓（mixed thrombus）⑴位置：多見(jiàn)于血流緩慢的靜脈，以瓣膜囊（靜脈瓣近心端）或內(nèi)膜損傷處為起始點(diǎn)。②鏡下：分枝狀、不規(guī)則血小板小梁，其表面粘附很多的白細(xì)胞。紅色血栓（red thrombus）⑴位置：主要見(jiàn)于靜脈，隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部血流停止，血液發(fā)生凝固，構(gòu)成靜脈血栓的尾部。新鮮時(shí)較濕潤(rùn)，并有一定的彈性，與血凝塊無(wú)異。②鏡下：血凝塊。主要由纖維蛋白構(gòu)成。（2）不利的影響: ⑴阻塞血管：其后果決定于器官和組織內(nèi)有無(wú)充分的側(cè)支循環(huán)。⑶心瓣膜變形：心瓣膜上較大的贅生物生物機(jī)化可引起的瓣膜纖維化和變形。栓子：阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子。一、栓子運(yùn)行的途徑 : 栓子運(yùn)行的途徑與血流方向一致特異： ：又稱反常 性栓塞，發(fā)生于房間隔或室間隔缺損者。二、栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞（thromboembolism），是栓塞中最為常見(jiàn)的一種1．肺動(dòng)脈栓塞: 血栓栓子95%以上來(lái)自下肢深靜脈(股、髂、腘靜脈)，少數(shù)為盆腔靜脈，偶爾來(lái)自右心: 來(lái)源：左心（贅生物、附壁血栓，占80%）大動(dòng)脈（動(dòng)脈粥樣硬化和A瘤的附壁血栓）栓塞部位及后果：脾、腎、腦、心終末動(dòng)脈局灶梗死下肢大A、腸系膜A廣泛梗死上肢A、肝A很少發(fā)生梗死（二）脂肪栓塞: 循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管，稱為脂肪栓塞。（三）氣體栓塞(gas embolism）:血由大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。栓塞對(duì)機(jī)體的影響取決于：、數(shù)量：局部——梗死全身——相應(yīng)器官功能障礙、急死栓子性質(zhì)梗死（infarction）: 器官或局部組織由于血管阻塞、血流停滯，導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死。(任何引起血管管腔阻塞，導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)中止和缺血的原因均可引起梗死。②側(cè)支循環(huán)較差的，易發(fā)生梗死，如脾、腎、心、腦。②不規(guī)則地圖狀，如心梗。2．梗死灶的質(zhì)地取決于壞死的類型。②腦等液化性壞死。特點(diǎn)： ⑴常發(fā)生于結(jié)構(gòu)致密、血管吻合枝不豐富的組織，動(dòng)脈阻塞，出血很少。⑶病理改變： ①大體：圓錐形或不規(guī)形、黃白色，邊緣有白細(xì)胞浸潤(rùn)帶和充血、出血帶。液化性壞死，可形成空洞，腦壞死灶可形成膠質(zhì)疤痕。②組織疏松：富有彈性、易擴(kuò)展，梗死區(qū)血 液不易擠出⑵病理特點(diǎn)：① 大體：梗死灶，圓錐形、節(jié)段性或不規(guī)則形，暗紅色，無(wú)出血充血帶。⑶常見(jiàn)的類型：①肺出血性梗死: 左心衰竭，在肺靜脈壓力增高和肺淤血的情況下，單以支氣管動(dòng)脈的壓力，不足以克服肺靜脈壓力增高的阻力或栓子出現(xiàn)時(shí)可發(fā)生。②腸出血性梗死: 常見(jiàn)于腸套疊、扭轉(zhuǎn)和嵌頓性疝，初時(shí)腸段腸系膜靜脈受壓而淤血，以后受壓加劇，伴有動(dòng)脈受壓而使血流減少或中斷，腸段缺血壞死。3．?dāng)⊙怨Ｋ? 由含有細(xì)菌的栓子阻塞血管引起。細(xì)菌感染來(lái)源：梗死前已有感染, 細(xì)菌來(lái)自感染性栓子, 細(xì)菌來(lái)自血液, 梗死后細(xì)菌自外侵入 梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局: 取決定于梗死的器官、梗死灶的大小和部位，以及有無(wú)細(xì)菌感染等因素。靜脈流體靜壓的增高2．血漿膠體滲透壓的降低3．淋巴液回流障礙水腫的病理變化: 1．大體：組織腫脹、顏色蒼白、質(zhì)軟、切面可呈膠凍狀。第四章炎癥炎癥:具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)局部各種形式的損傷的防御性反應(yīng)，它包括在損傷部位的血管、神經(jīng)、體液和細(xì)胞的反應(yīng)。（四）壞死組織缺氧、代謝障礙等引起的組織損傷也是炎癥的原因。炎癥局部的基本病理變化:變質(zhì)（alteration）（一）定義：炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死稱為變質(zhì)。（三）實(shí)質(zhì)細(xì)胞常出現(xiàn)的有細(xì)胞水腫、脂肪變性、細(xì)胞凝固性壞死或液化性壞死等。滲出（exudation）：炎癥局部組織血管內(nèi)的液體和細(xì)胞成分，通過(guò)血管壁進(jìn)入間質(zhì)、體腔、粘膜表面和體表的過(guò)程稱為滲出所滲出的液體和細(xì)胞總稱為滲出物和滲出液。慢性肝炎中肝細(xì)胞的增生。（二）意義：炎性增生具有限制炎癥擴(kuò)散和修復(fù)的作用。但變質(zhì)、滲出和增生是相互聯(lián)系的。炎癥的臨床病理聯(lián)系:（一）急性炎癥局部的共同的臨床表現(xiàn): ：血管擴(kuò)張、充血：炎性滲出：局部血流增多，代謝增高：局部張力增高，壓迫或牽拉神經(jīng)末梢；炎癥介質(zhì)的作用：組織損傷；炎性水腫；疼痛（二）炎癥的全身的反應(yīng): : 為抗體的一種保護(hù)性反應(yīng)外源性：細(xì)菌毒素、病毒、立克次體等致熱源內(nèi)源性：白細(xì)胞產(chǎn)物、前列腺素E2 : 1)炎癥介質(zhì)作用下的防御反應(yīng)2)白細(xì)胞總數(shù)增高及增高的白細(xì)胞分類具有臨床診斷價(jià)值1..急性炎癥（1）持續(xù)時(shí)間短，常常僅幾天，一般不超過(guò)一個(gè)月。炎癥細(xì)胞主要以嗜中性粒細(xì)胞為主。（1）持續(xù)幾周以上，可反復(fù)發(fā)作。一、急性炎癥過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變及順序（1）細(xì)動(dòng)脈短暫收縮，主要為軸索反射引起也有化學(xué)介質(zhì)參與（2）微血管擴(kuò)張和血液加速（主要為化學(xué)介質(zhì)作用，也有軸索反射作用）（3）速度減慢（血漿外溢，血液粘度增加）二、血管通透性增加三、白細(xì)胞滲出和吞噬作用 ①定義：炎癥時(shí)，白細(xì)胞離開(kāi)血管中心軸流，到達(dá)血管的邊緣部，稱為。: 可能的機(jī)理 （1）定義：白細(xì)胞通過(guò)血管壁進(jìn)入周圍組織的過(guò)程（2）特點(diǎn) 。，主要游出細(xì)胞是中性粒細(xì)胞。，以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞游出為主。，稱為紅細(xì)胞漏出。浸潤(rùn)在組織間隙中的白細(xì)胞即為炎細(xì)胞。這些化學(xué)刺激物稱為趨化因子具有特異性（1）吞噬作用吞噬過(guò)程: （2）免疫反應(yīng)（3）組織損傷作用炎癥的化學(xué)介質(zhì)（1）在炎癥過(guò)程中由細(xì)胞釋放或體液中產(chǎn)生的、參與或介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)，稱為炎癥介質(zhì)（2）來(lái)源①細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì): 血管活胺：花生四烯酸代謝產(chǎn)物白細(xì)胞產(chǎn)物：細(xì)胞因子；血小板激活因子②體液中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì): 激肽、補(bǔ)體和凝血三大系統(tǒng)。②以嗜中性粒細(xì)胞滲出為主，并有不同程度的組織變性、壞死。① 膿細(xì)胞是指膿液中變性壞死的中性粒細(xì)胞。膿液積存，稱為積膿: b主要由溶血性鏈球菌引起C．膿腫: ，形成膿腔癤：毛囊皮脂腺及其周圍組織的膿腫癰：多個(gè)癤的融合（四）出血性炎1）微血管損傷嚴(yán)重，滲出物含大量紅細(xì)胞2）常見(jiàn)于急性傳染病有炎癥的基本病變，不同于出血急性炎癥的結(jié)局: ：1）局部蔓延，經(jīng)組織間隙或自然通道向周圍組織或器官直接播散（可形成糜爛、潰瘍、瘺管和竇道）2）淋巴道擴(kuò)散 病原微生物進(jìn)入淋巴管，隨淋巴液運(yùn)行，可致淋巴管炎及淋巴結(jié)炎3）血道擴(kuò)散菌血癥： 細(xì)菌入血，但無(wú)全身中毒癥狀毒血癥：細(xì)菌毒素及其代謝產(chǎn)物入血并引起全身中毒癥狀。膿毒敗血癥：化膿菌引起的敗血癥, 細(xì)菌隨血流至全身, 在肺、肝、腎、腦等處發(fā)生多發(fā)性膿腫。LM： ① 胞體大，扁平，境界不清② 核圓形或卵圓形，空泡狀核，12個(gè)核仁③ 胞漿豐富，紅染EM： ① 核內(nèi)常染色質(zhì)↑（DNA激活）② 核仁增大（rRNA合成）*功能：① 分泌某些化學(xué)物質(zhì)，殺菌。③ 細(xì)胞膜Fc受體，C3b受體↓，吞噬功能↓第五章腫瘤腫瘤(neoplasm,tumor)：是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。②意義：它決定： 、命名和組織學(xué)診斷、惡性和腫瘤的惡性程度。②意義：，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移(3)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的關(guān)系①上皮組織的腫瘤，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚②間葉組織的腫瘤，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清楚。它反映分化程度高低，是確定腫瘤良、惡性的組織學(xué)依據(jù)。間變細(xì)胞：指異型性大的細(xì)胞。間變性的腫瘤細(xì)胞具有明顯的多形性，即瘤細(xì)胞彼此在大小和形狀上有很大的變異，異型性大。多形性：瘤細(xì)胞大小、形狀的變異。但分化很差時(shí)，瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞小、圓形，大小也比較一致。核仁肥大，數(shù)目常增多。瘤細(xì)胞胞漿的改變 由于胞漿內(nèi)核蛋白體增多而多呈嗜堿性。多：瘤細(xì)胞和核多形性；核多；核仁多； 核染色質(zhì)多；核分裂多。裂：病理性核分裂。腫瘤的生長(zhǎng)方式: :良性腫瘤多見(jiàn)，呈結(jié)節(jié)狀，常有完整的包膜，與周圍組 織分界清楚, ，不易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移：良、惡性腫瘤都可多發(fā)生在體表、體腔、管道呈乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀惡性腫瘤易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的惡性潰瘍：多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式?jīng)]有包膜，無(wú)明顯界限、如樹(shù)根長(zhǎng)入泥土，不易推動(dòng)。途徑：1)直接蔓延: 指癌瘤細(xì)胞連續(xù)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)到鄰近組織或器官，如肺癌侵入胸腔，子宮頸癌侵入膀胱或直腸。2）轉(zhuǎn)移：癌瘤細(xì)胞從原發(fā)部位（原發(fā)瘤）分離脫落侵入一定的腔道（淋巴管、血管、體腔）被帶到另一部位，并生長(zhǎng)成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤）。轉(zhuǎn)移的主要途徑：（1）淋巴道轉(zhuǎn)移: 是癌的主要轉(zhuǎn)移的途徑（2）血道轉(zhuǎn)移。其次是肝。（3）種植性轉(zhuǎn)移 : （腹腔、胸腔、腦部器官）的惡性腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落，并像播種一樣種植在體腔內(nèi)各器官的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤的分級(jí): Ⅰ級(jí)為分化良好，屬低度惡性Ⅱ級(jí)為分化中等，屬中度惡性Ⅲ級(jí)為分化低的，屬高度惡性。(二）惡性腫瘤的影響: 1．發(fā)熱（cachexia）：進(jìn)行性嚴(yán)重消瘦，體力貧乏，嚴(yán)重貧血，多臟器衰竭綜合表現(xiàn)。個(gè)別的惡性腫瘤（如黑色素瘤,神經(jīng)母細(xì)胞瘤），有時(shí)由于機(jī)體免疫力加強(qiáng)等原因，可以停止生長(zhǎng)甚至完全自然消退。浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移易復(fù)發(fā)，靈丹妙藥抓“三早”。癌肉瘤：一個(gè)腫瘤中既有癌的結(jié)構(gòu)又有肉瘤的結(jié)構(gòu) 特殊命名：+母細(xì)胞瘤“blastoma”:+“瘤”的惡性腫瘤：精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、黑色素瘤 3．“惡性”+組織起源+“瘤”：（惡性）淋巴瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，惡性間皮瘤 4．以“病”、“癥”命名： 白血病，惡性組織細(xì)胞增生癥，組織細(xì)胞增生癥X等。鏡下:.腫瘤表面覆蓋有增生性上皮，如鱗狀上皮柱狀上皮或移行上皮。2)腺瘤: 由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤，多見(jiàn)于甲狀腺、卵巢、乳腺、涎腺和腸等處。鏡下:增生的上皮突破基底膜向深層浸潤(rùn)，形成不規(guī)則巢狀、條索狀癌巢。Ⅱ.細(xì)胞間可見(jiàn)細(xì)胞間橋。2)腺癌: 是由腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤，多發(fā)生于柱狀上皮覆蓋的粘膜及各種腺器官。Ⅱ.細(xì)胞有不同程度的異型性，可見(jiàn)核分裂像，細(xì)胞排列紊亂。：?jiǎn)渭儼┯砂┘?xì)胞組成實(shí)體癌巢，無(wú)腺體形成。病變特點(diǎn)：大體：結(jié)節(jié)狀，有包膜。鏡下:由膠原纖維及纖維細(xì)胞組成，纖維排列呈束狀，束間彼此交織。2)脂肪瘤來(lái)源: 由脂肪組織發(fā)生的良性腫瘤，最常見(jiàn)為背、肩、頸及四肢近端的皮下組織。切面:色淡黃，似正常的脂肪組織。3)平滑肌瘤來(lái)源: 由平滑肌細(xì)胞發(fā)生的良性腫瘤，最多見(jiàn)于子宮，其次為胃腸道。切面:灰白色編織狀。細(xì)胞排列成束狀，同一束內(nèi)的細(xì)胞核有時(shí)排列成柵狀，互相編織。病變特點(diǎn)：大體：外觀腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，與周圍組織分界較清楚；切面:呈灰白色或灰紅色，魚(yú)肉狀。2)骨肉瘤: 由骨組織發(fā)生的惡性腫瘤,常發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨，半數(shù)發(fā)生在股骨下端及脛骨或腓骨上端。常見(jiàn)的癌前病變有: 粘膜白斑； 慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛； 乳腺纖維囊性?。唤Y(jié)腸/直腸的息肉狀腺瘤；慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍； 慢性潰瘍性結(jié)腸炎；皮膚慢性潰瘍；肝硬化 [非典型性增生] 指上皮組織內(nèi)出現(xiàn)異型性細(xì)胞增生，但未波及全層上皮。輕度（I級(jí)）：異型性細(xì)胞增生，累及上皮層下部的1/3。重度（III級(jí)）：異型性細(xì)胞增生，累及上皮2/3以上但尚未達(dá)到全層。)第六章心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。光鏡: 表層（纖維帽）：大量膠原纖維＋SMC＋ 細(xì)胞外基質(zhì)下層: 泡沫細(xì)胞＋SMC＋脂質(zhì)+炎細(xì)胞（atheromatous plaque）——粥瘤（atheroma）肉眼：黃色斑塊＋多量黃色粥糜樣物光鏡: 177。大量粉紅無(wú)定形壞死物質(zhì)＋膽固醇結(jié)晶＋鈣化177。底/周邊部：肉芽組織+泡沫細(xì)胞+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)177。病變呈節(jié)段性受累。冠狀A(yù)性心臟?。–HD）：冠狀A(yù)狹窄等變化所致的缺血性心臟病。（2）透壁性心肌梗死（區(qū)域性心肌梗死）病變：累及心室壁全層或深達(dá)室壁2/3以上部位：與閉塞的冠狀A(yù)支供血區(qū)一致病灶：較大， cm 常見(jiàn)的梗死好發(fā)部位: 最常見(jiàn)－－左前降支供血區(qū)：左室前壁、心尖部、室間隔前2/3及前內(nèi)乳頭肌其次是右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)：左室后壁、室間隔后1/3及右心室，并可累及竇房結(jié) 再次為左旋支供血區(qū)：左室側(cè)壁、膈面及左房，并可累及房室結(jié) ：（1）發(fā)展過(guò)程: ①梗死＜6h：肉眼無(wú)變化。光鏡：心肌早期凝固性壞死+間質(zhì)水腫+出血 + 少量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)④梗死4天后：充血出血帶。心肌細(xì)胞腫脹、空泡變→核溶解消失→肌纖維呈空管狀⑤梗死1~2周后：邊緣區(qū)出現(xiàn)肉芽組織⑥梗死2～8周：梗死灶機(jī)化及瘢痕形成3．合并癥（1）心臟破裂部位：