【正文】 0%；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。第二十九條因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。報(bào)參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長(zhǎng)期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省級(jí)醫(yī)院）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定— — 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。第三十二條完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門(mén)診和門(mén)診大?。ㄌ厥獠》N門(mén)診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。第三十三條完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高參保居民重大疾病保障水平。第三十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元（其中含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元），剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元（其中含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元），按單病種包干管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。第三十五條參保居民生育實(shí)行報(bào)備管理。第三十六條參保孕婦，因特殊原因在非定點(diǎn)醫(yī)院分娩，憑生育登記復(fù)印件、出生證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單等相關(guān)資料到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助，享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩同等補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。第三十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。第四十條參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，有權(quán)向第三人追償。第七章 醫(yī)療服務(wù)管理第四十二條完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。第四十四條 全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)為主、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)為補(bǔ)充的多元復(fù)合支付方式。第四十五條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)制度，嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定— —點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。第四十七條執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要密切配合，切實(shí)加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。第五十條各級(jí)財(cái)政部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)和長(zhǎng)期運(yùn)行維護(hù)的投入，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)社會(huì)保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時(shí)結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。第五十二條各縣（市）區(qū)人民政府要成立由政府相關(guān)部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專(zhuān)家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。第五十三條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)定期公示制度。第五十四條切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整。第五十七條本實(shí)施辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止。河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)第一章 總 則第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系,保障我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(豫政辦〔2016〕173號(hào))規(guī)定,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。(二)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。(四)各類(lèi)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。人力資源社會(huì)保障部門(mén)主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算管理和財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作,公安部門(mén)負(fù)責(zé)參保人員戶(hù)籍認(rèn)定,民政部門(mén)負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對(duì)象身份認(rèn)定。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在省轄市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平,在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑即省轄市建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。鼓勵(lì)有條件的省轄市探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌模式。在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。(四)國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年由省人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)確定。第七條 鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。第九條 最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)為自然,即每年的1月1日至12月31日。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門(mén)診醫(yī)療待遇、門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇,下同)。全面建立門(mén)診統(tǒng)籌制度。門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷(xiāo)比例60%左右,內(nèi)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)額度控制在當(dāng)?shù)厝司U費(fèi)額2倍左右。家庭賬戶(hù)(個(gè)人賬戶(hù))計(jì)入額度參照門(mén)診統(tǒng)籌人均標(biāo)準(zhǔn)確定。具體辦法由各省轄市制定。各地要參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策,選擇部分需長(zhǎng)期或終身在門(mén)診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門(mén)診慢性病管理范圍。具體辦法由各省轄市制定。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種(或治療項(xiàng)目)。要根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化,逐步增加保障病種。第十六條 住院醫(yī)療待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過(guò)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。其他參保居民內(nèi)在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院第二次及以后住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。2017最高支付限額為15萬(wàn)元。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化,省人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)適時(shí)制定調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額的指導(dǎo)意見(jiàn)。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。具體辦法另行制定。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”)。參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。(四)在境外就醫(yī)的。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定,實(shí)行分級(jí)管理。省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定上解周轉(zhuǎn)金(即時(shí)結(jié)算預(yù)付資金)。應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果予以返還。第二十五條 積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式,按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級(jí)以上(含市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法由省人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定。第二十七條 探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。第二十八條 跨住院的參保居民,應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的,上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國(guó)家和我省統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。