醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書共5篇-在線瀏覽
2024-11-09 17:11本頁面
【正文】 ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團(tuán)體門診醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請書索賠申請指引：“√”的選項(xiàng)為必填項(xiàng)。請清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號(hào)碼請?zhí)顚懗錾掌冢?。費(fèi)用類別填寫：1疾病門診費(fèi)用、2生育費(fèi)用、3體檢費(fèi)用、4醫(yī)務(wù)室費(fèi)用、5意外門診費(fèi)用、6其他。相應(yīng)理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。退件后再次申請理賠時(shí)請重新提交全部資料。其他個(gè)人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險(xiǎn)人填寫(理賠申請人)√診治日期費(fèi)用類別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金額√病因保險(xiǎn)公司填寫核賠金額備注√合計(jì)其他醫(yī)療資料：醫(yī)療費(fèi)用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報(bào)告（）份保險(xiǎn)服務(wù)人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險(xiǎn)人及連帶被保險(xiǎn)人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實(shí),如有虛假不實(shí)或隱瞞情況,本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生一切法律后果。平安集團(tuán)及必要第三方對本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。√申請人簽名:√申請日期: 年 月 日第三篇：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請XXXX有限公司：本人XXX，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在XXXX年XX月X日工作時(shí)不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計(jì)XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費(fèi)用明細(xì)詳見附件一（門診收費(fèi)收據(jù)）。此致敬禮申請人：申請日期：XXXX年XX月XXX日醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請 附件一：第四篇：費(fèi)用報(bào)銷申請書)費(fèi)用報(bào)銷申請書范文(精選多篇)住院費(fèi)用報(bào)銷申請書一、門診、門診慢性病及住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷地點(diǎn)、時(shí)間為：赭山校區(qū)地點(diǎn)：赭山校區(qū)醫(yī)院二樓215室時(shí)間：每月15日、每月21日 上午：8：30～11：30下午：14：30～17：00花津校區(qū)地點(diǎn)：花津校區(qū)醫(yī)院二樓保險(xiǎn)理賠辦公室時(shí)間：每月16日、每月22日 上午：9：00～11：30下午：14：30～17：00說明：如遇節(jié)假日，報(bào)銷日期自動(dòng)往后順延至節(jié)假日后的在采購?fù)瓿僧?dāng)天連同發(fā)票、入庫單、使用人簽收的附件三天內(nèi)報(bào)銷。預(yù)支差旅借款審批后到財(cái)務(wù)部辦理。差旅費(fèi)應(yīng)每出差一次報(bào)銷一次，不允許把幾次出差匯總報(bào)銷，也不允許把市內(nèi)出差與外地出差匯總報(bào)銷。住宿費(fèi)，交通費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超標(biāo)自付，如有特殊情況需總經(jīng)理批準(zhǔn)方可報(bào)銷。如因工作需要或客觀原因確需乘坐出租車的，在出租車發(fā)票背面寫清原因，需經(jīng)總經(jīng)辦批準(zhǔn)后方予報(bào)銷。超出標(biāo)準(zhǔn)的，報(bào)總經(jīng)理批準(zhǔn)。超過1個(gè)月以上的出差單據(jù)、假票據(jù)或不符合規(guī)則的票據(jù)，財(cái)務(wù)部門不予報(bào)銷。第八條 應(yīng)酬招待開支報(bào)銷手續(xù)所有送禮費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)的使用必須事先計(jì)劃上報(bào)，填寫《業(yè)務(wù)招待申請單》，并經(jīng)部門經(jīng)理
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