【正文】 2）若后者沒有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或可主任報告，請求派相應的醫(yī)師上臺。各級醫(yī)師要嚴格按照指定的《手術(shù)分級管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進行手術(shù)。醫(yī)務(wù)科負責《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度》實施過程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責任。出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復受罰人員的手術(shù)級別，須經(jīng)重新考核。涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方可開展。一、重大疑難手術(shù)范圍包括：患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺？赡芤疳t(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。預后不良者或手術(shù)風險巨大者。邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。1其他非常規(guī)手術(shù)。討論內(nèi)容冀魯豫專用記錄本，整理后以專業(yè)存入病歷。手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、數(shù)學課等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前準備。景觀醫(yī)師攜帶填好的《重大疑難手術(shù)審批單》和全套病歷報醫(yī)務(wù)科、分管院長審批。三、與挽救生命的搶救手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師口頭報科主任、醫(yī)務(wù)科及分管院長批準后執(zhí)行，同時注意將相關(guān)意見如實記錄于病歷中。一、成立臨床路徑實施領(lǐng)導小組，組長：業(yè)務(wù)副院長，副院長：醫(yī)務(wù)科長，成員：部分職能、業(yè)務(wù)科室負責人。履行以下職責：負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗和財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本。三、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導和心理支持等項目。五、臨床路徑實施強應當進行相關(guān)培訓，培訓內(nèi)容應包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法；六、臨床路徑應按以下流程實施：經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室專家對住院患者進項臨床路徑的準入評估。相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給與配合的內(nèi)容。執(zhí)行臨床路徑診療后，執(zhí)行人應在相應的簽名欄處簽名。九、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。十、臨床路徑的變異是指在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。報告：經(jīng)治醫(yī)師應及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應組織相關(guān)的專家進行重點討論。非手術(shù)病人評價應包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。第二條 臨床路徑是以循證醫(yī)學證據(jù)和疾病診療指南為指導，由相關(guān)專業(yè)的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護理、康復等建立一套具有嚴格的工作順序和目的、準確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床診療的綜合模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。第二章臨床路徑的組織管理制度第四條 臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組。臨床路徑管理委員會履行以下職責：（一）制訂臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（一）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。醫(yī)務(wù)科負責協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中各科室間存在的問題；負責臨床路徑實施中依法執(zhí)業(yè)日常督導、檢查工作。、護理部負責組織開發(fā)與修訂護理版臨床路徑表單；負責臨床路徑實施中護士執(zhí)行臨床路徑情況日常督導、檢查工作；負責監(jiān)管科室臨床路徑執(zhí)行情況滿意度調(diào)查工作。第七條 臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。第八條 臨床路徑實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。第九條 實施臨床路徑過程中臨床醫(yī)師應履行以下職責：（一）參與開發(fā)與修訂臨床路徑文本；（二）與個案管理員共同決定患者是否進入臨床路徑；（三）執(zhí)行臨床路徑標準化醫(yī)囑，對變異情況進行分析、處理，并做好記錄，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況提出修訂建議。第十一條 實施臨床路徑過程中麻醉醫(yī)師應履行以下職責：（一）實施臨床路徑麻醉相關(guān)部分的內(nèi)容；（二）對于進入路徑的麻醉患者，協(xié)助臨床醫(yī)生記錄麻醉變異情況，并協(xié)助分析麻醉變異原因；（三）參與臨床路徑文本中麻醉內(nèi)容的開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十三條 實施臨床路徑過程中醫(yī)技科室人員應履行以下職責：（一）按照時限執(zhí)行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項目；（二）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；（三）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂管理制度第十五條 各臨床科室應結(jié)合本專業(yè)實際，優(yōu)先實施衛(wèi)生部已經(jīng)制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。第十七條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（一）醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來；（二）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。第二十條 臨床路徑實施前應當進行相關(guān)培訓。（二）培訓內(nèi)容應包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；各級各類人員職責；臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和工作流程；科室級培訓內(nèi)容為本專業(yè)實施病種的臨床路徑文本。第二十一條 臨床路徑標準化醫(yī)囑管理（一）臨床科室實施臨床路徑前應依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本在醫(yī)生工作站按時間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標準化醫(yī)囑（套餐醫(yī)囑）；（二）臨床路徑實施小組應對標準化醫(yī)囑進行審核確認；實施小組組長是標準化醫(yī)囑的第一責任人；（三）標準化醫(yī)囑由臨床路徑實施小組負責修改，未經(jīng)過實施小組同意任何醫(yī)師不得隨意修改；（四）醫(yī)院建立臨床路徑管理系統(tǒng)后，按相關(guān)規(guī)定權(quán)限管理。臨床路徑實施流程：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）對于進入臨床路徑患者應履行知情告知義務(wù)，根據(jù)患者版臨床路徑告知單內(nèi)容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的相關(guān)事宜；（四）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（五）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（六）醫(yī)師版臨床路徑表中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；或需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關(guān)的專家進行重點討論。第五章臨床路徑評價與改進制度第二十八條 臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組；指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。第二十九條 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第六章臨床路徑信息統(tǒng)計與申報管理制度第三十三條信息統(tǒng)計管理（一）加強臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的