【正文】 4 ~ 10 ng/ml 時，對 CaP 診斷的敏感性為 25 %； TURP 致 PSA 升高，中值 5.9 ng/ml，約 17 天后回復； ,第三十四頁，共一百六十九頁。) 臨床 總PSA，不包括A2M PSA，其分子的空間 排列屏蔽了特征性抗原，無法為免疫化學法檢測。,（3）以 PSA 為基礎(chǔ)引申(yǐnshēn)的臨床相關(guān)指標 年齡標準化 PSA PSA 速度 （PSAV，PSA DT） PSA 密度 （PSAD，PSACV） 游離 PSA / 總 PSA PSA 半值時間,第三十六頁，共一百六十九頁。n chu225。 年齡標準化 PSA 參照值（ng/ml）及其特異性（%） 年齡域 黑人 白人 亞洲人 40~49 0~2.0 (93) 0~2.5 (95) 0~2.0 (95) 50~59 0~4.0 (88) 0~3.5 (95) 0~3.0 (95) 60~69 0~4.5 (81) 0~4.5 (95) 0~4.0 (95) 70~79 0~5.5 (78) 0~6.5( 95) 0~5.0 (95),第三十七頁，共一百六十九頁。 對 50~59 歲男性 CaP 檢出率可提高 15（8~18）% 但同時增加了45 % 的活檢操作； 對 70 歲男性 減少了 44 % 的活檢 因此約 50 %的局限性 CaP 可能漏診。 實際應(yīng)用價值(ji224。)有待改進。,（5）PSA 速度（PSA Velocity） CaP 前 5 ~ 7 年，PSA 隨年齡增長緩慢線性上升， PSAV 正常值 0 0.3 ng/ml ? 年，CaP 快于 BPH； n) CaP 的敏感性為72 %，特異性為 95 %； , 3 次 PSA 檢測超過 2 年，或檢測間隔(ji224。) ≥1.0~1.5 年 PSAV=（1/2）[( PSA2 – PSA1 ) / 時間12 +（PSA3 – PSA2）/ 時間2 3 ] 長時間 PSA 的監(jiān)測可能延誤 CaP 的確診； BPH，尿路梗阻，生理差異，檢測方法可能造成 誤差；,第四十頁，共一百六十九頁。 PSAV 不適于CaP 篩查，但可用于低風險群體檢測； 可用于 70 歲，不適宜根治性治療的群體； 對于第一次活檢(hu243。,第四十一頁，共一百六十九頁。 正常參考值 PSAD 0.15 PSAD=血清PSA值 / 0.5（前列腺長寬厚）cm3 PSA 4 ng / ml 時，PSAD 不具診斷特異性； PSA 4 ~ 10 ng / ml 時， PSAD 敏感性為 52 %，特異性為 81 %； 當 DRE ( ) 時，PSAD 并不優(yōu)于 PSA，亦不 降低(ji224。,n chu225。 經(jīng)直腸超聲測定前列腺體積 難于精確； ,第四十三頁，共一百六十九頁。) 參考界定值為： f / t PSA 0.15 c / t PSA 0.25,第四十四頁，共一百六十九頁。 Catalona WJ 1998 年報告(b224。o) DRE（一） PSA 4 10 ng/ml 773 例 f/t PSA 界定為 0.25 敏感性為 95 % 免除 20% 活檢； f/t PSA 界定為 0.22 敏感性為 90 % 免除 29% 活檢； ,第四十五頁，共一百六十九頁。 750 個氨基酸組成的前列腺上皮細胞 跨膜糖蛋白； 外周血 PSMA 難于為免疫組化方法(fāngfǎ)檢測，應(yīng)予 RTPCR 技術(shù)檢測 PSMmRNA；,第四十六頁，共一百六十九頁。 我院對 CaP 及對照群體 298 例 PCR 檢測， CaP 診斷敏感性為 86.7 %，特異性為 96.5 %； 對高分期 CaP 和激素難治 CaP 更為敏感； )，可早期提 示 CaP 血行轉(zhuǎn)移； ,第四十七頁，共一百六十九頁。li225。 前列腺癌（CaP）臨床進程緩慢，自然病程長，對于 部分(b249。 ,第四十八頁，共一百六十九頁。tǒng)及 美國 CaPSURE 集合 8685 例 臨床資料的相應(yīng)結(jié)果 危險度 5 年 生化無復發(fā)生存率 低危 PSA≤10 ng/ml, GS ≤6, T12a 85 % 中危 PSA 10.01~20 ng/ml, GS 7, T2b 50 % 高危 PSA 20 ng/ml, GS ≥ 8, T34（T2c） 33 % JAMA 280:969, 1998,第四十九頁，共一百六十九頁。d242。,分析認為(r232。i) 19891990 20012002 T12 88.2 % 96.5 % 其中 T1 16.7 % 48.5 %（ P 20 32.8 % 7.2 % （ P0.0001 ） 但 GS≤6 77.1 % 66.4 % 其中GS 24 33.3 % 1.6 % GS 7 12.9 % 24.8 % GS 810 7.2 % 13.8 % （P=0.003） J.Urol 170:S21, 2003,第五十一頁，共一百六十九頁。ng) 以局限 CaP，單予 RPT 患者的回顧，描述 轉(zhuǎn)歸預測 Johns Hopkins Hospital 19821997 1997 例 回顧 10 年 15 年 腫瘤生存專率 94 % 91 % （95% CI. 92%96%) (95% CI. 87%94%) 無轉(zhuǎn)移生存率 87 % 82 % （95% CI. 76%88%) 其中組織學分級 低 100 % 中 91 % 高 43 % JAMA 281:1591, 1999,第五十二頁，共一百六十九頁。i)（BCF） 15 %（ 315 / 1997 ） BCF 中發(fā)生轉(zhuǎn)移 34 % （103 / 304） 5 年無轉(zhuǎn)移生存率 63 % 轉(zhuǎn)移生存率 43 % 生化失敗 到出現(xiàn) 臨床轉(zhuǎn)移 中值時間 8 年 轉(zhuǎn)移 發(fā)生后到 癌死亡 中值時間 5 年 JAMA 281:1591, 1999,第五十三頁，共一百六十九頁。n)轉(zhuǎn)移的風險預測，具有顯著差異統(tǒng)計學 的 提示意義（P 0.001) Gleason Score 8 ~ 10 vs. 5 ~ 7 PSA 復發(fā)時間 2 年 vs. ≥2 年 PSA – DT 10 個月 vs. ≥10 個月 JAMA 281:1591, 1999,第五十四頁，共一百六十九頁。 心肺功能的儲備能力較好，預期生命在 10 年以上； 臨床(l237。nɡ)推斷分期為 T1b, T2a,b 或 低分化的 T1a 病變； 無手術(shù)（RPT + LND ) 治愈可能 推薦 EBRT + ADT,第五十五頁，共一百六十九頁。 RPT 的手術(shù)死亡率為 1 ~ 5 % 術(shù)后主要并發(fā)癥是 性能力 和 尿控能力 的喪失； 1982 年 Walsh PC 和 Donker PJ 描述了支配陰莖 海綿體的 盆神經(jīng)叢 及其分支(fēnzhī)結(jié)構(gòu)，提出 保留性 神經(jīng)的 RPT 術(shù)式， 術(shù)后 1 年內(nèi)，50 % 80 % 的患者 性功能 可恢復 正常。,盆神經(jīng)叢 神經(jīng)分支(fēnzhī)支配 膀胱、輸尿管、精囊 及 前列腺， 其終末支 穿出盆腔 支配 陰莖海綿體； CaP 突破被膜，侵犯血管神經(jīng)束 或 RPT 損傷， 導致陽痿。,第五十八頁，共一百六十九頁。 經(jīng)恥骨后入路 較會陰切口，視野清楚，可整塊 切除前列腺，兩側(cè)精束，輸精管壺腹部 及 膀胱 頸部袖狀切除，同時可探查切除 盆腔淋巴結(jié)。 前列腺尖部準確解剖，保留 控制尿道橫紋肌/平 滑肌的神經(jīng)叢分支，改善了術(shù)后的 控尿能力。 切除 髂內(nèi)與閉孔淋巴結(jié)，保留 髂外動脈表淺淋 巴管，緩解了術(shù)后的 下肢水腫。 背靜脈叢精確解剖，創(chuàng)造無血視野，手術(shù)輸血 2 %。 輸精管、精囊切除，避免切入(qiē r249。,第五十九頁，共一百六十九頁。i)，臨床（一） 23 % 局部復發(fā)率 4 % 遠位轉(zhuǎn)移率 7 % Urol Clin North Am 20:713, 1993,第六十頁，共一百六十九頁。ng)（+）（C3） 43 % 盆腔淋巴結(jié)（+） 0 % Urol Clin North Am 20:713, 1993,第六十一頁，共一百六十九頁。)一側(cè)部分 22 % 廣泛切除一側(cè) 20 % 廣泛切除雙側(cè) 1 % Urol Clin North Am 20:713, 1993,第六十二頁，共一百六十九頁。ngl236。,Steiner MS 593 例 CaP RPT 后 保持完全控尿能力的概率(g224。,六 前列腺癌 放射治療 的歷史(l236。li225。,第六十五頁，共一百六十九頁。 1970 照射范圍擴展，包括精囊 及 第一站引流淋巴結(jié)， 四野箱式設(shè)計，45 ~ 50 Gy， 前列腺精囊小野 加量照射 20 Gy， 三明治技術(shù)，降低直腸膀胱(p225。,第六十六頁，共一百六十九頁。,第六十八頁，共一百六十九頁。,第七十頁，共一百六十九頁。) 銥192 1979 Shipley 美國 質(zhì)子 1979 Von Essen 美國 負 π 介子 1985 Laramore 美國 中子,第七十一頁，共一百六十九頁。y236。 臨床推斷分期為 T1b 4 Nx Mo； RPT 術(shù)后 局部 或 區(qū)域復發(fā)； 廣泛骨轉(zhuǎn)移（可能導致 疼痛、病理骨折(gǔzh233。,第七十二頁，共一百六十九頁。y,T1 ~ T3 CaP EBRT 生存率（%） 局部(j)控制率（%） n 5年 10年 15年 5年 10年 15年 Hanks GE T1 60 84 54 51 96 96 83 (1994) T2 312 74 43 22 83 71 65 T3 216 56 32 23 70 65 60 Bagshaw MA T1 335 85 65 40 90 85 70 (1988) T2 242 83 55 35 80 70 65 T3 409 68 38 20 76 63 40 Int J Radiat Oncol Biol Phys 28:39, 1994 Natl Cancer Inst Monogr 7:4760, 1988,第七十四頁，共一百六十九頁。 對于 T1 T2，GTV 規(guī)定為 前列腺；CTV 同于 GTV。 對于 T1c 和 T2c，CTV 為 前列腺周圍 0.5 cm 范圍； PTV 設(shè)計為 CTV 外延(w224。n) 0.5 ~ 0.8 cm 范圍； ,第七十五頁，共一百六十九頁。i)病變 0.8 cm 0.8 cm,第七十六頁，共一百六十九頁。 前列腺底部寬大，橫徑 4 cm，矢徑 2 cm，達尖部 縱徑 2.5 ~ 3.0 cm。 前列腺頂部 95 % 在坐骨粗隆以上 1.5 cm 或稍高 范圍以內(nèi)(yǐ n232。 前界位于恥骨聯(lián)合前部 骨皮質(zhì)投影后方 1.5 cm 處； 側(cè)向 1 ~ 2 mm。 ,第七十七頁，共一百六十九頁。ngguī)照射 ≤67 Gy 67 ~ 77 Gy 77 Gy 4年 bNED 54 % 71 % 77 % (P 70 Gy 7年 局控率 64 % 68 % 76 % Zelefsky MJ 1998 3DCRT 2.5 年 64.8 Gy 70.2 Gy 75.6 Gy 81 Gy 活檢陽性率 57 % 48 % 45 % 7 % (P0.05) Int J Radiat Oncol Biol Phys 48:507, 2000 Semi Radiat Oncol 8:107, 1998 Int J Radiat Oncol Biol Phys 15:1299, 1988,第七十八頁，共一百六十九頁。n)采用 10 ~ 18 MV 高能 X 射線 T1a. 不低于 64 ~ 65 Gy T1bT2. 68 ~ 70 Gy T3 70 ~ 75 Gy T4 60 ~ 65 Gy 盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié) 45 ~ 55 Gy,第七十九頁，共一百六十九頁。 于計劃 CT 影像(yǐnɡ xi224。,第八十頁，共一百六十九頁。n)區(qū) （在直腸邊界僅 6 mm） CTV 應(yīng)在 PTV 95 % 劑量線面 范圍內(nèi),第八十一頁，共一百六十九頁。 方案2. 同上設(shè)置 72 Gy 后 遮擋 直腸和精囊 6個修飾野 加量 9 Gy； 方案3. IMRT PTV 與直腸重疊區(qū)，劑量梯度從 81 Gy 到 76 Gy，逆向劑量計算(j236。n)，野邊緣 提高 5 ~ 10 % 強度，消除半影效應(yīng)。,相