【正文】 究發(fā)現(xiàn)腫瘤≥２cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險性＞60％，遠處轉(zhuǎn)移危險性＞50％； C3H乳腺癌模型中，原發(fā)灶切除24小時后，轉(zhuǎn)移灶生長加速；術(shù)前用CTX化療(hu224。o)可以阻斷轉(zhuǎn)移灶的加速生長； 腫瘤體積越大，耐藥細胞數(shù)越多。,新輔助(fǔzh249。)； 3.切除腫瘤標(biāo)本評價術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時選擇化療方案的參考，及早更換不敏感的藥物，為進一步選擇合適的治療方法提供依據(jù)。 5.降低腫瘤細胞活性，減少遠處播散的機會。,新輔助(fǔzh249。n yǒu)高危因素的Ⅱ期擴展。,新輔助(fǔzh249。ngx236。 紫杉醇類藥物的問世為乳腺癌的新輔助治療開拓了新的治療前景。,術(shù)后輔助(fǔzh249。)治療以及用何種藥物或方案與淋巴結(jié)狀況密切相關(guān)。,NIH和St.Gallen采用的是根據(jù)病人復(fù)發(fā)風(fēng)險的等級和內(nèi)分泌治療反應(yīng)來選擇輔助治療方法。nzhě)的危險分類 危險類別 內(nèi)分泌反應(yīng)腫瘤 內(nèi)分泌無反應(yīng)腫瘤 低危 ER和（或）PR表達，具有以下所有特征： 不適用 病理檢查腫瘤≤2cm，Ⅰ級，年齡≥35歲 一般危險 ER和（或）PR表達，具有以下其一特征： 病理檢查腫瘤＞2cm，Ⅱ~Ⅲ級，年齡＜35歲 無ER和PR表達,第二十二頁，共七十九頁。ng),一般風(fēng)險：采取的治療方法與淋巴結(jié)陽性的患者相似，對無ER和PR表達(biǎod225。對ER（+）和/或PR（+）者，可考慮單用內(nèi)分泌治療或化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。包括對降低最初10年的復(fù)發(fā)率、保乳術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)、發(fā)生對側(cè)乳腺癌以及內(nèi)分泌的治療副作用進行綜合考慮。,淋巴結(jié)陽性(y225。ng),淋巴結(jié)陽性，即使(j237。,第二十四頁，共七十九頁。n),淋巴結(jié)陽性(y225。ng)或淋巴結(jié)陰性但腫塊直徑超過1cm的病人都應(yīng)接受輔助化療； 直徑0.6~1cm的乳腺癌如果有淋巴管浸潤，腫瘤分化差，內(nèi)分泌治療無反應(yīng)和HER2過度表達等預(yù)后差的因素時也應(yīng)接受輔助化療，激素受體陽性的病人還要繼續(xù)接受內(nèi)分泌治療。,乳癌術(shù)后輔助(fǔzh249。xi224。,乳腺癌術(shù)后輔助(fǔzh249。 含蒽環(huán)類藥方案（CAF、AC）優(yōu)于CMF方案。 EBCTCG對16組試驗（14000例），與CMF方案比較，使用蒽環(huán)類方案能使復(fù)發(fā)和死亡危險分別進一步降低11%與16%，5年和10年死亡率分別降低3.5%(80.2%比76.7%)與4.6%（68%比63.4%）。,第二十七頁，共七十九頁。多項臨床試驗表明，與CAF方案相比，含有多西紫杉醇的TAC方案能顯著提高DFS和OS，這一方案有可能(kěn233。 目前一般認為，對ER陰性等高?；颊?，可以考慮在輔助治療中使用含紫杉醇的聯(lián)合化療方案；對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1—3個的患者，含TXT的方案優(yōu)于不含TXT的方案。,但是CMF方案仍然被推薦用于淋巴結(jié)陰性(yīnx236。,第二十九頁，共七十九頁。,第1代,第4代,第2代,第3代,未治療(zh236。o),,~15%,~20%,?? ~20%,乳癌術(shù)后輔助化療的進步 死亡(sǐw225。o)化療方案,第三十一頁，共七十九頁。li224。 減少療程數(shù)，即使總劑量不改變也會影響療效。 每個周期化療劑量也可能影響療效，如CMF方案平均給藥水平為計劃的85%以下將嚴重影響療效；FE100C的療效明顯優(yōu)于FE50C；低劑量的EC方案反而不如CMF方案。ngx236。 干細胞支持：采用相對小劑量的誘導(dǎo)化療之后再給予兩次大劑量誘導(dǎo)化療，得出了優(yōu)于常規(guī)化療方案的陽性結(jié)果。,劑量(j236。ng)密度,劑量密集化療的理論來自NortonSimon 的假說，即一個腫瘤(zhǒngli)細胞并不處于增殖期，而處于靜止期（G0）。在常規(guī)化療的間歇期，這些細胞重新回到細胞循環(huán)周期中，因此只能通過反復(fù)化療和縮短化療間歇時間來殺死這些細胞，進而治愈腫瘤。 GCSF支持下劑量密集可以延長無病生存期和長期生存率。,第三十三頁，共七十九頁。,內(nèi)分泌治療(zh236。o)的目標(biāo),阻雌激素的作用 三苯氧胺、法樂通 抑制或者阻斷雌激素的形成(x237。ng) 芳香化酶抑制劑、卵巢切除 下調(diào)節(jié)雌激素受體的表達 氟維司群,第三十五頁，共七十九頁。)細胞,抑制腫瘤(zhǒnglili225。,雌孕激素受體狀態(tài)與內(nèi)分泌治療(zh236。o)療效的關(guān)系,ER(+) PR(+),ER() PR(),ER(+) PR(),ER() PR(+),第三十七頁，共七十九頁。ng bai)了激素受體與激素依賴性的關(guān)系； 應(yīng)用激素受體檢測指導(dǎo)內(nèi)分泌治療； 新型內(nèi)分泌藥物的不斷開發(fā)； 發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌輔助治療早期乳癌可延長患者生存期。,內(nèi)分泌治療(zh236。o)在非轉(zhuǎn)移性乳腺癌輔助治療(zh236。o)中具有不亞于化療的價值 化療： 40歲以下降低37%復(fù)發(fā)危險和27%死亡危險； ER（—）、50歲以下降低40%復(fù)發(fā)危險和35%死亡危險；5069歲降低18%復(fù)發(fā)危險和9%死亡危險。,第三十九頁，共七十九頁。r qiě)較可觀地延長生存期。,內(nèi)分泌治療在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中具有優(yōu)先地位 1．盡量早期應(yīng)用，有利于維持生活質(zhì)量； 2．化療與內(nèi)分泌治療同樣可能有效時內(nèi)分泌優(yōu)先考慮； 3．部分ER陰性者亦可首先試用內(nèi)分泌，生長緩慢的腫瘤對化療相對不敏感，內(nèi)分泌治療仍有見效的可能。nx237。,第四十一頁，共七十九頁。li225。 2.顯效慢，一般應(yīng)至少觀察一個月。ngqī)毒性低。,第四十二頁，共七十九頁。uqī))對內(nèi)分泌治療通常更有效。這種相關(guān)性可能是因為無病生存期長則腫瘤細胞生長更慢,細胞分化程度更高。,“內(nèi)分泌治療(zh236。o)優(yōu)先原則”,“內(nèi)分泌治療優(yōu)先原則”的提出，是因為目前晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌尚難以治愈，而內(nèi)分泌治療可以達到緩解癥狀、延長生存期及改善生活質(zhì)量的目的，因此提出了“內(nèi)分泌治療優(yōu)先的原則”，主要內(nèi)容是盡可能應(yīng)用內(nèi)分泌治療，化療和內(nèi)分泌治療可能療效(li225。o)相近時首先考慮內(nèi)分泌治療等。,四聯(lián)檢測可以提示內(nèi)分泌治療的敏感性 ER：雌激素受體； PR：孕激素受體合成與ER復(fù)合物在核內(nèi)變化(bi224。)有關(guān)； PS2：受雌激素調(diào)節(jié)和控制， cerbB2：表皮受體生長因子過度表達的乳腺癌細胞抵抗內(nèi)分泌治療。,GnRH = gonadotropinreleasing hormone。 FSH = folliclestimulating hormone. Adapted with permissio