【正文】 生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003年）醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄（2003年）醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定（2003年）消毒管理辦法（2002年）WST3672012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 WST3682012醫(yī)療空氣凈化管理規(guī)范 GB159822012醫(yī)療消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《北京市﹤預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃﹥實(shí)施細(xì)則（20132015年）》基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求（2013年）《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔衛(wèi)生技術(shù)與管理規(guī)范》（京衛(wèi)醫(yī)字【2013年】192號(hào)）第三篇：感染科醫(yī)院感染管理制度感染科醫(yī)院感染管理制度感染科醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長(zhǎng)：科主任，副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師：張雪雷主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：黃麗護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。持續(xù)開(kāi)展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無(wú)害化處理和管理工作。感染科醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不少于9學(xué)時(shí)，每年至少接受一次省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于6學(xué)時(shí)。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。每年參加1次全院性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新分配的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。感染科疾病門(mén)診的醫(yī)院感染管理制度設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，科室布局、分區(qū)合理，清潔、污染物品分開(kāi)放置。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)診室通風(fēng)，常規(guī)每天2次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，遇污染時(shí)消毒，并做好清潔、消毒工作記錄。工作人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，醫(yī)院應(yīng)配備必要的防護(hù)物品，同時(shí)應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。夏季腸道門(mén)診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒，室內(nèi)陳設(shè)物及門(mén)窗、四壁，應(yīng)每日用1000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡抹布進(jìn)行擦拭消毒。門(mén)診室的污染廢物、紗布、棉球等，必須分類(lèi)分裝，專(zhuān)人收集，焚燒處理。感染科病房的醫(yī)院感染管理制度設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，病人在指定區(qū)域活動(dòng)，不得互串病房或外出。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)病室通風(fēng)，常規(guī)每天兩次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄。隔離病室門(mén)口掛隔離標(biāo)識(shí)，入口應(yīng)設(shè)緩沖間，病室內(nèi)應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間，并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。配備非手觸式洗手設(shè)施和速干型手消毒液，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照“六步洗手法”及時(shí)進(jìn)行手的清洗和消毒，必要時(shí)戴手套。認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確，分級(jí)使用，抗菌藥物使用率60％。病床濕式清掃，每天一次，一床一套，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒。1每一病室設(shè)專(zhuān)用體溫計(jì)、聽(tīng)診器、抹布等，病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。1無(wú)菌物品與有菌物品分開(kāi)存放。1治療室、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖把、抹布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。感染科感染病例監(jiān)測(cè)、診斷、報(bào)告與控制制度。按月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率、部位感染率、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。當(dāng)科室出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委煟M(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说?；發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身?yè)p害后果的，并立即上報(bào)醫(yī)院管理科；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照和的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。對(duì)無(wú)法取出培養(yǎng)標(biāo)本的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位、臨床特點(diǎn)做出初步判斷，可先行經(jīng)驗(yàn)治療，等藥敏試驗(yàn)報(bào)告后再做進(jìn)一步調(diào)整；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生部分布的以及的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)師的自我管理意識(shí)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變觀念，杜絕抗菌藥物的濫用現(xiàn)象；建立本科室抗菌藥物使用自查記錄本，每月進(jìn)行一次綜合評(píng)比，實(shí)行量化考核評(píng)分，并與資金分配掛鉤，對(duì)濫用抗菌藥物的個(gè)人提出批評(píng)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P；發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)者，及時(shí)處理并通知科主任及護(hù)士長(zhǎng)，并上報(bào)藥劑科及院內(nèi)感染科，對(duì)嚴(yán)重的不良反應(yīng)組織專(zhuān)題討論；臨床醫(yī)師按職稱(chēng)職務(wù)分級(jí)、分線使用抗菌藥物 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可使用一線、二線藥物；三線藥物由科主任以及副主任醫(yī)師以上醫(yī)師開(kāi)方有效，或經(jīng)全科醫(yī)師會(huì)診同意應(yīng)用。(二)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 1．對(duì)消毒、滅菌效果定期監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)每周不少于一次。3．紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè) 日常監(jiān)測(cè)：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2。消毒與隔離制度醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有醫(yī)療器械在檢修前先經(jīng)消毒或滅菌處理。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工植入物等可選用化學(xué)滅菌法如環(huán)氧乙烷滅菌等。根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等配制有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。濕化液應(yīng)用滅菌水。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒；診療、護(hù)理連續(xù)操作應(yīng)配備快速手消毒劑。感染科病房消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人員進(jìn)入應(yīng)著裝整潔，戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)目鏡。各室區(qū)域的標(biāo)識(shí)明確。遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，按急性傳染病隔離措施處理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒滅菌與隔離制度，按要求進(jìn)行各項(xiàng)消毒滅菌工作。2)半污染區(qū)：凡有可能被病原微生物污染的區(qū)域，病區(qū)內(nèi)除污染區(qū)以外的一切區(qū)域都屬于半污染區(qū)，如更衣室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、內(nèi)走廊等。感染性疾病病人按就診流程就診。工作人員進(jìn)入隔離區(qū)要穿隔離衣。離開(kāi)傳染區(qū)時(shí)脫去隔離衣，其他