【正文】 金制度?？h（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)，濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源社會(huì)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理、指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查等工作。其主要職責(zé)是：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的收繳、支付和管理；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查和管理；（三）負(fù)責(zé)與承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；（四）經(jīng)辦與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的其他工作。村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、參保登記、信息采集、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收代繳等工作。公安部門(mén)負(fù)責(zé)提供參保人員的相關(guān)信息。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)制定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，政府補(bǔ)助資金預(yù)算安排、資金撥付和基金監(jiān)管工作。審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保基金管理使用情況的審計(jì)工作。第九條 縣（市、區(qū)）人民政府、濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會(huì)保障辦事機(jī)構(gòu)建設(shè),建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作激勵(lì)約束和監(jiān)督考核機(jī)制。第十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，政府補(bǔ)助每人每年不低于360元。第十二條 參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定辦理：（一）高等院校學(xué)生、市屬以上中專(zhuān)和技工院校學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一組織參保、錄入信息、代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）其他居民以家庭為單位，由村（居）民委員會(huì)統(tǒng)一組織參保、代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)；（三）學(xué)校、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，按規(guī)定及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；（四）新生兒出生3個(gè)月內(nèi)，由其監(jiān)護(hù)人為其辦理參保手續(xù)，出生當(dāng)年個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受當(dāng)年的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。社會(huì)保障卡或居民醫(yī)療保險(xiǎn)證由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人保管。以上人員資格認(rèn)定由相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)。鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）或用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體經(jīng)濟(jì)組織等單位和個(gè)人，對(duì)特殊人群或其他居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予全部或部分資助。高等院校學(xué)生及市屬以上中專(zhuān)和技工院校學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助資金，按照有關(guān)規(guī)定辦理。第十六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行大病保險(xiǎn)制度，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇。第十九條 一個(gè)內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高支付限額為15萬(wàn)元。（二）醫(yī)?；鹬Ц侗壤撼赡昃用褡≡喊l(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為80%、70%、55%；在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)以下（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，支付比例提高10%；在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)生的住院費(fèi)用，支付比例提高10%；學(xué)生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在成年居民支付比例的基礎(chǔ)上提高5%；無(wú)責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，支付比例按同級(jí)醫(yī)院的60%，一個(gè)內(nèi)最高支付限額3萬(wàn)元；在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用（住院起付標(biāo)準(zhǔn)除外），實(shí)際支付比例不低于30%。乙類(lèi)病種39種，包括：高血壓病（3級(jí)）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心?。宰枞苑螝饽[）、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙愿窝?、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周?chē)芗膊?、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。尿毒癥透析治療和血友病門(mén)診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（四）醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~：一個(gè)內(nèi)，甲類(lèi)病種最高支付限額為5萬(wàn)元，乙類(lèi)病種最高支付限額為5000元；患兩種以上（含兩種）甲類(lèi)慢性病的，最高支付限額為10萬(wàn)元；患兩種以上（含兩種）乙類(lèi)慢性病的，最高支付限額為6000元；同時(shí)患甲類(lèi)和乙類(lèi)慢性病的，按甲類(lèi)病種支付比例，最高支付限額為55000元。一個(gè)內(nèi)，成年參保居民最高支付限額為150元，學(xué)生及其他未成年人最高支付限額為300元。第二十四條參保人員符合計(jì)劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金實(shí)行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為500元，剖宮產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為1800元，低于定額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。第二十五條 大病保險(xiǎn)待遇：一個(gè)內(nèi)，參保人員發(fā)生的門(mén)診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保基金支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)居民大病保險(xiǎn)資金起付標(biāo)準(zhǔn)的部分給予補(bǔ)償；大病保險(xiǎn)資金支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費(fèi)用額度越高支付比例越高。第二十六條 醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及基金收支狀況等情況適時(shí)調(diào)整。第二十八條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換和接續(xù)按照下列規(guī)定辦理：（一）參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)繳費(fèi)轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，原個(gè)人繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還；（二）參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本市范圍內(nèi)參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的累計(jì)繳費(fèi)年限，每滿(mǎn)5年視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)1年(折算不滿(mǎn)1年的折算到月)，視同繳費(fèi)年限期間不計(jì)發(fā)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)；（三）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第四章 醫(yī)療服務(wù)與管理第三十條參保人員醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員須認(rèn)真核對(duì)有關(guān)證件，確保人證相符。第三十四條參保人員發(fā)生急危重病，在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，應(yīng)自住院之日起5日內(nèi)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。