【正文】 較多，由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)沒有實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管，而各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、收費(fèi)不同，特別是個(gè)別民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療 費(fèi)用較高，審核人員只能通過網(wǎng)絡(luò)查詢、致電醫(yī)院、函告等方式與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核實(shí)，工作效率不高，缺乏切實(shí)可行的監(jiān)管手段。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保 第 4 頁 共 20 頁 險(xiǎn)基金征收、印制宣傳資料、外傷調(diào)查核實(shí)、異地住院核查等需要大量的資金，特別是基金征收和外傷病人的調(diào)查以及對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，年初預(yù)算都未安排專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，致使經(jīng)費(fèi)缺口大，不能保障醫(yī)保工作的正常開展。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度。 （四）醫(yī)療監(jiān)管力量薄弱，缺乏專業(yè)技術(shù)人才。區(qū)醫(yī)保局所承擔(dān)的職能職責(zé)增多，服務(wù)對(duì)象增加，但缺乏醫(yī)療管理專業(yè)人才，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為不能實(shí)施有效監(jiān)管。原新農(nóng)合制度與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)制度，啟用新的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)時(shí)，原新農(nóng)合藥品目錄中部分基藥未與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄實(shí)現(xiàn)對(duì)碼。 第 5 頁 共 20 頁 三、幾點(diǎn)建議 （一）進(jìn)一步加大宣傳力度，提高政策知曉率和參保覆蓋率。 （二）進(jìn)一步加大外傷核實(shí)和異地住院核查力度，控制基金支付風(fēng)險(xiǎn)。采取傳真、電話、信函等查詢方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。一是完善監(jiān)管辦 法，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。二是與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議指標(biāo)管理，并對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分類監(jiān)管、考核。根據(jù)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出 第 6 頁 共 20 頁 計(jì)劃和付費(fèi)總額控制辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行付費(fèi)總額控制和均次住院費(fèi)用指標(biāo)控制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。五是加強(qiáng)監(jiān)管力量，強(qiáng)化日常監(jiān)管和重點(diǎn)監(jiān) 督，嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理，逗硬落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。區(qū)人民政府每年應(yīng)足額安排應(yīng)由區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療費(fèi)及殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金，保證全區(qū)參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用的正常支付。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告篇 2 我市自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和實(shí)施以來，市政府及人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)精神，緊緊圍繞社會(huì)保障全覆蓋的目標(biāo)要求，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為一項(xiàng)重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴(kuò)面征繳力度，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，較好地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求。其中參加城鎮(zhèn)職 第 7 頁 共 20 頁 工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù) 萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù) 萬人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到 %，基本實(shí) 現(xiàn)全覆蓋。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余 19822 萬元，預(yù)計(jì)可支付 個(gè)月。市政府及人社部門堅(jiān)持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺(tái)了一些政策規(guī)定和辦法，完善了相關(guān)工作制度。尤其是最近三年，各項(xiàng)政策的出臺(tái)完善，使得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系日趨健全。市政府及人社部門堅(jiān)持把參保擴(kuò)面和基金征繳作為基礎(chǔ)工作來抓，采取積極有力措施，強(qiáng)力推進(jìn)。同時(shí)，加強(qiáng)宣傳，增強(qiáng)了用人單位和職工參保意識(shí)和自覺繳費(fèi)的積極性。 第 8 頁 共 20 頁 著力完善醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)制，保障水平穩(wěn) 步提高。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由15 萬元提高到 45 萬元，有效減輕了參加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高了參保人員的醫(yī)療保障待遇。市政府及人社部門切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立和完善了一整套事前監(jiān)督、事中抽查、事后 稽核的監(jiān)管辦法，不斷加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理和支付管理。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。 基本形成了制度、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為，確保了醫(yī)保 第 9 頁 共 20 頁 基金的安全。市醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從參保登記到繳費(fèi)、待遇支付全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)辦理，提高了工作效率和工作透明度。市醫(yī)保部門在精簡(jiǎn)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程上下功夫，規(guī)范了業(yè)務(wù)工作，簡(jiǎn)化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進(jìn)了醫(yī)療保障服務(wù)，讓參?；颊咿k事更加便捷。擴(kuò)面征繳困難情況復(fù)雜：一是非公有制經(jīng)濟(jì)組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動(dòng)性大、勞動(dòng)關(guān)系建立不規(guī)范，擴(kuò)面操作難度大。三是有的單位和員工參保意識(shí)不強(qiáng)，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費(fèi)的積極性不高。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合存在重復(fù)、交叉、遺漏參?，F(xiàn)象。這種制度分設(shè)、管理分割、機(jī)構(gòu)重疊的運(yùn)行機(jī)制，既提高了管理成本，又不利于城鎮(zhèn)化的推進(jìn)。醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)、涉及面廣、監(jiān)管工作量大，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)與兩定機(jī)構(gòu)追求利益最 大化的矛盾突出，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機(jī)制仍需進(jìn)一步健全。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強(qiáng)。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場(chǎng)所難以滿足日常工作需要。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)較早且軟硬件投入經(jīng)費(fèi)不足，導(dǎo)致軟、硬件設(shè)施比較落后，難以滿足社會(huì)保障卡相關(guān)功能的推廣應(yīng)用需求，給城鎮(zhèn)職工、居民參保繳費(fèi)、信息查詢等帶來了極大不便。市政府及各職能部門要加強(qiáng)協(xié)作，形成人社部門牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、全社會(huì)共同參與的整體聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作向縱深拓展。 進(jìn)一步加大整合力度，積極推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。有些問題屬政府及有關(guān)部門職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時(shí)調(diào)整完善相關(guān)政策 。 進(jìn)一步完善工作制度，切實(shí)加大監(jiān)管力度。一要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和