【正文】 管理負責人，要狠抓落實。⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、等制度的貫徹落實。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。確保用血安全。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責安排、組織檢查。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。③科主任對臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。⑤科主任當收到病員投訴，應(yīng)要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。第二篇：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程方案桃元醫(yī)院提高工作作風和效能，強化管理、增強服務(wù)質(zhì)量實 施 方 案為認真貫徹落實睢寧縣機關(guān)作風和效能建設(shè)，提高我院工作效能和服務(wù)水平，打造廉潔高效，滿意服務(wù)型機關(guān)單位。一、指導思想堅持以科學發(fā)展觀為指導，以醫(yī)療安全為核心，提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，切實加強醫(yī)院管理，增強醫(yī)療安全意識，狠抓措施落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的目標。三、工作重點內(nèi)容主要包括以下幾個方面的工作：一履行職責；二工作紀律三廉潔自律四是醫(yī)療護理文件書寫質(zhì)量；五是醫(yī)療護理核心制度執(zhí)行情況；六是醫(yī)務(wù)人員三基本訓練情況；七是醫(yī)技科室管理質(zhì)量；八是藥品管理情況；九是院感防控情況；十是工作人員醫(yī)德醫(yī)風，規(guī)范著裝及值班情況；十一是服務(wù)設(shè)施、院容院貌及環(huán)境衛(wèi)生；十二是服務(wù)質(zhì)量及群眾滿意度調(diào)查等。加強醫(yī)務(wù)人員安全培訓，開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，要把安全教育同日常工作及各項活動結(jié)合起來，使醫(yī)療安全在全院職工中實現(xiàn)“入眼、入腦、入心”的目的，切實提高醫(yī)療安全的自覺性，增強醫(yī)療安全的責任意識。（三）嚴格落實醫(yī)療核心制度，強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理建立健全并嚴格落實（首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理制度、處方管理制度等）各項核心制度；加強“圍手術(shù)期”安全管理，建立并落實手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)安全核查與風險評估制度，麻醉操作主治醫(yī)師負責制度，確保手術(shù)和麻醉安全；實行患者病情評估制度，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案；貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量；認真貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)范性文件，加強醫(yī)療技術(shù)準入和管理工作；完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。按照要求，扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，切實加強護理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實基礎(chǔ)護理服務(wù)，充分調(diào)動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利于護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進、護理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長效機制，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。（六）嚴格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染控制工作建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系、符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度體系和醫(yī)院感染管理責任制，開展醫(yī)院感染管理人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識；嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，全面檢查和梳理醫(yī)院感染控制的各方面工作，重點加強手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理工作；加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，建立醫(yī)院感染信息報告制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。（八）加強臨床用血管理工作認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，以加強臨床用血管理為重點，建立并完善輸血管理，由具有相應(yīng)專業(yè)資格的人員進行臨床輸血工作，有計劃地對在職人員進行技能培訓和考核。認真落實輸血相關(guān)制度，規(guī)范輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，對臨床輸血存在的問題進行討論和分析，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。四、工作要求 及檢查方法（一）提高認識，加強領(lǐng)導。各科室負責人為小組成員。要全面負責，層層抓落實。（二）加強檢查，督促落實。對我院的醫(yī)療、護理工作進行全面檢查，消除隱患，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的人員要嚴肅處理。對于違反醫(yī)院規(guī)章制度的其他處理方法見附表。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。人力資源管理：按照一級醫(yī)院要求和我館規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受門診、科室兩級檢查，門診部要經(jīng)常開展履職教育。科主管、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。⑴、抓好三級醫(yī)師會診、疑難病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。⑶、做好危重病人和特殊病人的管理。（5）、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日班間抽查）在崗位情況。（7）、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好醫(yī)囑記錄，并一方面做好門診上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路糾錯。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。由館長、門診主任負責安排、組織檢查。醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護）師通過病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（3）、門診質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（5）、采取缺陷管理，并予登記。（6）、嚴格管理，科學化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。門診質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，國醫(yī)館領(lǐng)導負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。三基訓練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。培訓與獎懲掛鉤，門診主任負責督促。（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科級管理組織醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成，要有分工，責任到人?？梢越Y(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。（三）、醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進行自我管理（附頁1）三、醫(yī)療質(zhì)量考核標準院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《廣東省常見基本診療規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《珠海市醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)療質(zhì)量考核標準》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院工作職責》和《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院2005年經(jīng)改方案》為標準。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核12次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（10）按?？剖罩尾∪?。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)