【正文】 類編碼。[B]符合“C”，并，提供技術支持，提升培訓與教育質量。[A]符合“B”，并。（★）[C]“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。[B]符合“C”，并，實行責任制整體護理模式。，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。[A]符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。[A]符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。（★）[C] 、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘。（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。[B]符合“C”，并（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。，作為繼續(xù)聘用的依據。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備實施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。[B]符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。、有序、到位、無安全事故。，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。[B]符合“C”，并職能部門依據相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。（★）[C]、教育制度和應急預案。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。[B]符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。，每班人員有火災時的應急分工。、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。[A]符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。可提供 24 小時急診診療服務。承擔本區(qū)域急危重癥的診療。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的2%。【B】符合“C”，并＞3%。（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務?！?0%。（★）【C】，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。（★）【C】受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體的方案。相關人員熟悉實施方案的相關內容。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。（★）【C】、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。【B】符合“C”，并。，對存在問題與缺陷有改進措施。 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。（★）【C】。、檢查、總結、反饋，有改進措施。 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄?！綛】符合“C”，并“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制?！続】符合“B”，并，各科科主任均應參加通報會。（★）【C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。、檢查、總結、反饋，有改進措施。（★）【C】。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。≥95%。 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。【B】符合“C”，并、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。（★）【C】“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。、處置并記錄?！続】符合“B”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。（★）【C】（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告?！綛】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施?！?5件?！続】符合“B”，并（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。（★）【C】?！夺t(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！続】符合“B”，并醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網絡對接。（★）【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序?！綛】符合“C”，并，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。（★）【C】?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。1 有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。（★）【C】、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程?！綛】符合“C”，并、出科符合指征≥80%。【A】符合“B”，并、出科符合指征≥90%。1 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。體現(xiàn)院感控制的改進成效。（★）【C】：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人?！続】符合“B”，并。（★）【C】。【B】符合“C”，并、考核工作有記錄。授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。 病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。，核對申請單和切片核查是否相符。不要遺漏病變。，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。并有相應的記錄和簽字?！綛】符合“C”，并。，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。，持續(xù)改進病理診斷質量。（★）【C】。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。、銷毀，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。2 對血庫領出血液進行檢查核對。（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（血庫）應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄?！綛】符合“C”并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。，并制定針對性控制措施。（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）?！綛】符合“C”，并、分析、報告機制，有改進措施。【A】符合“B”，并、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。【B】符合“C”，并，提供技術支持，提升培訓與教育質量。【A】符合“B”，并。2 優(yōu)質護理服務落實到位。，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施?！綛】符合“C”，并，實行責任制整體護理模式。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。【A】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。（★）【C】。、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。【B】符合“C”，并?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。（★）【C】、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！続】符合“B”，并“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。（★）【C】（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。（含手術與介入等）授權制度與程序。，作為繼續(xù)聘用的依據。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。、有序、到位，無安全事故。（★）【C】，有運行日志。污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！続】符合“B”，并。（★）【C】、教育制度和應急預案。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。【B】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。，每班人員有火災時的應急分工。3 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)?？商峁?4小時急診診療服務。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的2%。【B】符合“C”，并＞3%。（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務?！?0%。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。⑵、 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行?！綛】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升?！続】符合“B”，并。⑶、 對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治?！綛】符合“C”，并。，對存在問題與缺陷有改進措施。⑷、 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。（★）【C】?！綛】符合“C”，并、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體