【正文】 出自己名字，再次核對的確認病人姓名的方法。完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。目標三： 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。每個床頭均配置有效、便捷的手快消，每三到五張床之間配有感應(yīng)洗手池，及感受設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒（應(yīng)用手快消）應(yīng)遵循以下方法：①取適量的速干手消毒劑于掌心。③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。直接接觸患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時應(yīng)用手快消。目標四：提高用藥安全。科室存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，特別對于肝素高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循?？剖医⒅攸c藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。醫(yī)護人員應(yīng)為透析患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。目標五：建立 “危急值”報告及登記制度。2.“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。目標六：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。如果人力配備不足，護士長應(yīng)及時進行人力危機值報告制度?！緦嵤┘殑t】醫(yī)療護理不良事件報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療護理安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益 18 的；可有效的避免醫(yī)療護理缺陷；可增加醫(yī)療護理水平和服務(wù)的透明度。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。目標八：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。制定并落實血透室接診制度。第一部分目錄護理管理制度血透室工作制度 1血透室護士工作制度1血透室質(zhì)量管理制度2血透室護理安全管理制度3血透室護理人力資源調(diào)配制度4血液透析患者健康教育制度5血透室接診制度5 第二部分 感染管理制度血透室消毒隔離工作制度6血透室水處理間的規(guī)章制度8血透室水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng)規(guī)章制度9血液透析機消毒規(guī)章制度9血液透析機的日常維護制度10血透室感染控制的監(jiān)測制度11血液透析治療室的規(guī)章制度12血透室一次性物品的管理制度12血透室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護管理制度13 第三部分 血透室患者十大安全目標 第四部分 護理部十四條規(guī)章制度第二篇：血透室規(guī)章制度血液透析室工作制度。2..醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復(fù)查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，、有準備。不在室內(nèi)會客，不高聲喧嘩。嚴格限制家屬的探視，保持透析室環(huán)境整潔，空氣清新。1按健康宣教執(zhí)行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度一、做好水處理設(shè)備的維護與保養(yǎng)。透析液每月進行一次細菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數(shù)不能超過200cfu/ml。透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合要求。保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗黏貼單、談話簽字單。血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。及時將病歷歸檔?？剖页闪⒀覆v質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進行檢查，并進行相應(yīng)整改。告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓或嚴重高血壓時，護士不能擅自上機，要請示醫(yī)生，進行處理。進入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工作人員和家屬不得進入血透中心。透析用水每月監(jiān)測細菌含量1 次，透析用水及透析液內(nèi)毒素檢測至少每3 個月1 次，化學污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部等）及地面進行擦洗消毒。乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。至少每6 個月復(fù)查傳染病指標。重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。1工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進入透析間不得隨意外出，減少污染。透析機每天早上應(yīng)該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序。每天治療結(jié)束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。血透室水處理間的規(guī)章制度處理間環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、無雜物。水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理機的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進行技術(shù)參數(shù)校對，此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完成。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點的壓力范圍等。每天應(yīng)對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度建立人員健康檔案，定期進行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。操作中應(yīng)嚴格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個人防護裝置。（2）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。（4）在接觸不同患者時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。、教學、科研工作，嚴格執(zhí)行透析科各種規(guī)章制度。、禁忌癥及其操作要領(lǐng)。掌握各種透析急慢性并發(fā)癥的處理辦法。，隨時記錄患者的病情變化。遇有疑難問題時，向上級醫(yī)生匯報或組織全科進行病例討論。嚴防醫(yī)療差錯的發(fā)生。二、血液透析室護士職責（除具備一般護士職責外，應(yīng)具備以下職責），同時要求從事臨床護理工作2年以上，經(jīng)過正規(guī)透析中心培訓3個月以上或通過考試并取得相應(yīng)資格證書。、下機，嚴格執(zhí)行無菌操作。，透析患者每小時測量血壓一次，記錄各種參數(shù)，觀察血流量及肝素注射量，發(fā)現(xiàn)異常及時處理或向醫(yī)生報告。，注意加強患者的透析知識宣傳及心理疏導(dǎo)。認真做好有關(guān)資料的登記工作和護理經(jīng)驗總結(jié)。、整潔和衛(wèi)生。三、血液透析室主任職責、教學、科研及管理工作。，監(jiān)督及評估患者透析質(zhì)量。四、血液透析室護士長職責、科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責透析中心的管理工作。了解護士對工作的責任心，檢查規(guī)章制度的落實情況、操作程序及消毒隔離執(zhí)行過程。，根據(jù)醫(yī)院要求定期對護士工作質(zhì)量進行考核。協(xié)助進行透析室的成本核算和控制。，特別是消毒隔離制度的執(zhí)行情況，防止各項醫(yī)源性疾病的發(fā)生。工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會客、進餐及做其他私事，去其他科會診時，說明去向。醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和危重病人的搶救。嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，完成當日工作須認真復(fù)查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告?？剖宜幤?、手術(shù)器械、被服用具由專人負責保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。做二班時，換班前，儀器必須經(jīng)過過氧乙酸的消毒，更換床單。1連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對患者進行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書寫。接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對患者認真負責，做到不離崗，隨叫隨到，對危重患者做好搶救準備。積極參加業(yè)務(wù)學習，認真學習新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。認真遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護理計劃，協(xié)助醫(yī)生做各項診療工作。了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進行相關(guān)指導(dǎo)，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。做好消毒隔離及物品的管理。透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度做好水處理設(shè)備的維護與保養(yǎng)。透析液每月進行一次細菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數(shù)不能超過 200cfu/ml。透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標準《血液透析和相關(guān)治療用水》（YY05722005）的要求，并參與 2008 年 AAMI 標準。保證血透病歷的完整性，1 份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗黏貼單、談話簽字單。血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔?？剖页闪⒀覆v質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進行檢查，并進行相應(yīng)整改。保持地面清潔，每天進行空氣消毒 1 次，每次 1 小時。注意安全，嚴禁外人進出水處理間，清洗結(jié)束后及時關(guān)閉水泵電源，水處理間門上鎖。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY05722005）行業(yè)標準》。其余物品存放在干庫房，各種物品按類存放。注意安全，庫房內(nèi)嚴禁私拉亂接電源及用電器，保持通風、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴禁煙火。庫房內(nèi)物品由護士長負責管理，護工負責領(lǐng)取，做到按月有計劃領(lǐng)取，控制支出，防止浪費，避免變質(zhì)、過期。庫房門要隨時上鎖，下班前注意檢查。建立規(guī)范合理的透析接診流程。初診血液透析患者要認真詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。常規(guī)進行血液透析的病人應(yīng)該每半年進行一次有關(guān)乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽名。血透室醫(yī)務(wù)人員培訓制度為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進行專業(yè)培訓，具體措施如下：一、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士和技師需接受 3～6 個月的專業(yè)培訓，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。血液透析護士培訓要求：在上級護師指導(dǎo)下，參與不少于 100 例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。二、每個月科室組織進行一次血液透析專業(yè)知識學習。血透室急救設(shè)備管理制度搶救車及搶救儀器定位放置。每個抽屜上都有物品的標識。近效期的物品、藥品應(yīng)及時使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時通知相關(guān)部門維修。所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。所有護士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。每位護士有責任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。血透室設(shè)備維護制度血透機的維護保養(yǎng)為每一臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)和維修記錄。每個治療班次之間應(yīng)該進行透析機的內(nèi)外消毒。每個月對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液 PH 值，電導(dǎo)率，漏血報警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。脫鈣（20%檸檬酸 ）、消毒（%過氣乙酸 300ml）間隔一月進行一次。水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。血透室醫(yī)療垃圾管理制度科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時更換，污物桶每天定時清潔消毒?？剖覍⑨t(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護工將醫(yī)療廢物按放置時間、地點、專人轉(zhuǎn)運到指定的收置地點。使用過的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進行集中統(tǒng)一焚燒。禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。加強監(jiān)督、定期檢查。醫(yī)用廢棄物 銳器盒 裝入醫(yī)用垃圾袋 專人專車運送 醫(yī)院統(tǒng)一燒毀處理室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范