【正文】 量和終末病歷質(zhì)量?jī)刹糠帧１O(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。運(yùn)行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問(wèn)題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問(wèn)題）。門診質(zhì)量檢查：門診部每月對(duì)門診質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、檢驗(yàn)、影像報(bào)告單質(zhì)量。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)每個(gè)月按《醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附表：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)控制指標(biāo)附件二：質(zhì)控考評(píng)細(xì)則醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理，逐步建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量形成的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。一、病房部分入院記錄、首次病程記錄、病程記錄不按時(shí)完成，每次扣責(zé)任人20元。二、醫(yī)技科室部分檢驗(yàn)、檢查報(bào)告無(wú)相應(yīng)資格技術(shù)人員手寫簽名的，每張扣責(zé)任人20元；檢驗(yàn)、檢查報(bào)告在發(fā)出前不認(rèn)真審核而出現(xiàn)漏診、誤診的，扣責(zé)任人50元。缺第①、⑥、⑦項(xiàng)的，每項(xiàng)扣責(zé)任人2元；缺第②、③、④、⑤項(xiàng)的，每項(xiàng)扣責(zé)任人10元。四、質(zhì)控辦每年年終按照年度質(zhì)控檢查記錄及相應(yīng)評(píng)比方案，評(píng)選優(yōu)秀科主任、優(yōu)秀質(zhì)控員及優(yōu)秀醫(yī)師，并予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法另定。廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院二〇一一年三月二十三日第二篇：中山醫(yī)院質(zhì)控考評(píng)細(xì)則及醫(yī)療質(zhì)量控制方案關(guān)于下發(fā)我院《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》的通知各科室：為了加強(qiáng)醫(yī)療管理，進(jìn)一步規(guī)范臨床科室和醫(yī)技級(jí)科室的醫(yī)療質(zhì)量考核，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)了重新修訂的《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》以及《質(zhì)控考評(píng)細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各科室、各部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。特此通知。第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。第六條 控制目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。第七條 監(jiān)控指標(biāo)（見(jiàn)附表）二、計(jì)劃與措施第八條 工作計(jì)劃(一)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。其職責(zé)如下：(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)。(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(6)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。職責(zé)如下：(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題?？剖屹|(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。第九條 主要措施(一)醫(yī)療質(zhì)量管理員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評(píng)審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。(三)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院?jiǎn)T工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時(shí)候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對(duì)其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對(duì)本科人員進(jìn)行專科基本知識(shí)教育、培訓(xùn)和考核。(五)加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。(六)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防性管理，對(duì)病人從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，實(shí)行全程質(zhì)量控制。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì) 控的基本點(diǎn)。(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；② 請(qǐng)會(huì)診；③ 轉(zhuǎn)院。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。(20)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生藥物和?？朴盟?。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(20)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。第十條 質(zhì)控內(nèi)容及方法(一)科室自查自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)質(zhì)控辦。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī)院制定的診療常規(guī)為依據(jù)。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及《廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院制度與職責(zé)匯編》等規(guī)范執(zhí)行。監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題。運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進(jìn)行。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。(三)質(zhì)量控制責(zé)任追究。對(duì)重點(diǎn)質(zhì)量完成情況進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)于不規(guī)范的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰（詳見(jiàn)質(zhì)控考評(píng)細(xì)則）。三、評(píng)價(jià)與反饋第十條 效果評(píng)價(jià)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。第十二條 信息反饋環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)反饋給各科室。為保證質(zhì)控措施的落實(shí)，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《福建 機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、醫(yī)療核心制度及質(zhì)控管理要求，特制定本細(xì)則。病歷為拷貝、粘貼，出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤的，每次扣責(zé)任人50元；醫(yī)囑中的主要治療措施在病程記錄中沒(méi)有必要的分析和記錄的，每次扣50元；病程記錄中沒(méi)有記錄主要治療措施應(yīng)用后所取得的效果(病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等)的分析、討論的，每次扣責(zé)任人50元；大型設(shè)備檢查在病程記錄中沒(méi)有說(shuō)明選擇該項(xiàng)檢查的理由的，每次扣責(zé)任人50元；缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)必要的分析內(nèi)容的，扣科室50元；住院病歷在患者出院20天后未完成所有內(nèi)容及科內(nèi)質(zhì)控的，每份扣科室20元；出院歸檔病歷，首頁(yè)有漏填項(xiàng)的，每項(xiàng)扣科室10元；出院歸檔病歷，缺漏化驗(yàn)、檢查報(bào)告單的，每張扣科室50元。三、門診部分門診病歷不按規(guī)范書寫：①缺科別；②缺主訴；③缺病史或病史過(guò)于闡單不能反映病情；④缺診斷；⑤缺治療措施；⑥跡太潦草難辨認(rèn)；⑦不簽名或只簽姓氏。處方不按規(guī)范書寫，不合格處方每張扣責(zé)任人10元；法定傳染病疫情漏報(bào)和遲報(bào)的，每例扣責(zé)任人20元；門診日記登記率低于90%的，每月扣責(zé)任人20元。五、本細(xì)則未盡之處，由質(zhì)控部門提出，院辦公會(huì)議討論決定。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。1常規(guī)X線片陽(yáng)性率≥50%，大