【正文】 應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的檢驗(yàn)前TAT。7．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個(gè)項(xiàng)目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過(guò)長(zhǎng)期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測(cè)性能。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號(hào)質(zhì)控品開(kāi)始的全部室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)?？蓞⒄障嚓P(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定。9．室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率： 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(external quality assessment, EQA)，又稱(chēng)為能力驗(yàn)證(proficiency testing，PT)是指利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評(píng)價(jià)參加者的能力。參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢驗(yàn)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。10．室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率：對(duì)每一次EQA調(diào)查，這對(duì)某一項(xiàng)目的得分計(jì)算公式為：該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目的總測(cè)定樣本數(shù)。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績(jī)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)檢測(cè)過(guò)程的每一方面。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)審核來(lái)源于不滿意EQA成績(jī)的時(shí)間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問(wèn)題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。11．實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率(用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目)：實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)指的是按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同或類(lèi)似被測(cè)物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測(cè)的組織實(shí)施和評(píng)價(jià)活動(dòng)。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 415–2013。這里實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT。13．檢驗(yàn)報(bào)告不正確率： 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識(shí)別標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告不正確的程序。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定不正確檢驗(yàn)報(bào)告的處理政策。14．危急值通報(bào)率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應(yīng)的危急值界限，并定期審核和修訂。危急值通報(bào)方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)自動(dòng)通知等。報(bào)告接收者最好是負(fù)責(zé)患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。實(shí)驗(yàn)室可以利用計(jì)算機(jī)提醒或大屏幕體系等提醒實(shí)驗(yàn)室人員危急值出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該與臨床協(xié)商為各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目制定危急值通報(bào)規(guī)定時(shí)間。二、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)部監(jiān)測(cè)與外部評(píng)價(jià)1．內(nèi)部監(jiān)測(cè)：ISO15189：2012中對(duì)質(zhì)量指標(biāo)提出了要求：“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)定期評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜。以標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率為例，實(shí)驗(yàn)室可以每日記錄類(lèi)型錯(cuò)誤的標(biāo)本量，每月計(jì)算標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率及相應(yīng)西格瑪水平，將標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過(guò)長(zhǎng)期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測(cè)性能。人工收集和計(jì)算質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯然是一項(xiàng)龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ?。利用LIS，實(shí)驗(yàn)室可以簡(jiǎn)單、快速且準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量指標(biāo)、繪制相應(yīng)“質(zhì)控圖”。在LIS中計(jì)算出每個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT、各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目每月實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標(biāo)，當(dāng)月TAT中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標(biāo)繪制相應(yīng)的“質(zhì)控圖”?？稍贚IS中設(shè)定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT目標(biāo)，計(jì)算超出目標(biāo)的標(biāo)本比例和相應(yīng)的西格瑪值，從而對(duì)超出規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)。也可按照不同臨床科室進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，尋找標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤高發(fā)生率科室，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。Ric243。Kirchner等[13]連續(xù)收集了來(lái)自加泰羅尼亞實(shí)驗(yàn)室的12個(gè)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，以全部實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的中位數(shù)作為相應(yīng)指標(biāo)的目前質(zhì)量規(guī)范。按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)要求，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心目前已經(jīng)完成了此15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)軟件開(kāi)發(fā)并將列入2016正式EQA計(jì)劃。3．質(zhì)量規(guī)范：質(zhì)量規(guī)范，通常指的是性能標(biāo)準(zhǔn)，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后過(guò)程差錯(cuò)對(duì)臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。利用15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果，可以獲取這些質(zhì)量指標(biāo)的基線水平數(shù)據(jù)，采用第25百分位數(shù)、中位值和第75百分位數(shù)作為最低、適當(dāng)和最佳質(zhì)量規(guī)范，從而制定出相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量規(guī)范。另外，檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這15項(xiàng)發(fā)布的指標(biāo)，美國(guó)CAP的質(zhì)量探索(Q–probes)和質(zhì)量追蹤(Q–tracks)[14,15]計(jì)劃包含了患者識(shí)別差錯(cuò)、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、標(biāo)本可接受性等許多質(zhì)量指標(biāo)。我國(guó)質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(已立項(xiàng))中也包含了包括檢驗(yàn)前、中、后和支持過(guò)程的28項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。參考文獻(xiàn)（略）本文節(jié)選自《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》，致謝！第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(二甲評(píng)審)2014醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 序號(hào) 質(zhì)量與安全管理指標(biāo) 目標(biāo) 監(jiān)管部門(mén) 1 入出院診斷符合率 ≥95% 2 門(mén)診與出院診斷符合率 ≥90% 3 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60% 4 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95% 5 病床使用率 ≤93% 6 住院三日確診率 ≥90% 7 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 8 住院危重患者搶救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100%臨床路徑入組率≥50% 11 手術(shù)安全核查率 100% 醫(yī)務(wù)科 12 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97% 13 非計(jì)劃再次手術(shù)臺(tái)次 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 14 活產(chǎn)新生兒死亡率 ≤% 15 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤% 16 麻醉死亡率 ≤% 17平均住院日 ≤12天 18 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天 19 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率 ≥90% 20 甲級(jí)病案率（無(wú)丙級(jí)病歷）≥90% 21 出院病歷7日內(nèi)歸檔率 ≥90% 22 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 23 核心制度落實(shí)率醫(yī)療 100%“三基三嚴(yán)”考核合格率醫(yī)療（80分合格）≥90% 25 特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間 ≤48小時(shí) 26 急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間 ≤30分鐘 急診檢驗(yàn)生化、免疫項(xiàng)目及常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)≤2小時(shí) 間 生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（平診）≤1天 28 微生物常規(guī)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（平診）≤4天 29 檢驗(yàn)報(bào)告合格率 100% 30 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 ≥80% 31 POCT項(xiàng)目比對(duì)達(dá) 100% 32 輸血前檢測(cè)率 100% 33 輸血申請(qǐng)單審核率 100% 34 大量用血報(bào)批審核率 100% 35 36 病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率≥95%常規(guī)切片優(yōu)良率 ≥90% 38 CT、MRI檢查陽(yáng)性率 ≥60% 醫(yī)務(wù)科 39 常規(guī)X線檢查陽(yáng)性率 ≥50% 40 各種輔助檢查報(bào)告單合格率 ≥95%平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果 41 ≤30分鐘 時(shí)間 42 甲片率 ＞40% 43 廢片率 ＜3% 44 藥品收入占醫(yī)療收入比例 ≤40% 45 抗菌藥物使用強(qiáng)度 ≤40DDD門(mén)診患者抗菌藥物使用率 ≤20% 47 急診患者抗菌藥物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% 49 I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用≤30%率 50 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 ≥30% 51 限制使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥50% 52 特殊使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥80% 53 門(mén)診處方合格率 ≥95% 54 住院處方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率 100% 55 藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率 ≥% 56 調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率 ≤% 57 58 分級(jí)護(hù)理合格率 ≥90% 59 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90% 60 危重患者護(hù)理合格率 ≥90% 61 急救設(shè)備完好率 100% 62 消毒滅菌合格率 100% 63 護(hù)理文書(shū)合格率≥90% 64 醫(yī)囑正確執(zhí)行率 100% 65 病人腕帶佩戴率 100% 護(hù)理部 66 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100% 67 核心制度落實(shí)率護(hù)理 100% 68 “三基三嚴(yán)”考核合格率護(hù)理（80分合格）≥90% 69 住院患者投訴率 ≤1% 70 嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率 ≤、墜床、壓瘡發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 72 管道滑脫率 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 73 醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤10% 74 院內(nèi)感染漏報(bào)率 ≤10% 75 清潔手術(shù)切口感染率 ≤%醫(yī)院感染病例微生物送檢率 ＞50% 院感科 77 手衛(wèi)生依從性 ≥90% 78 醫(yī)務(wù)人員洗手正確率 ≥95% 79 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率 ≥95% 80 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 81 中心靜脈臵管血液感染例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 82 留臵導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 83 手術(shù)部位感染例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 84 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 85 不良事件上報(bào)例數(shù)醫(yī)療 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 質(zhì)管辦 86 不良事件上報(bào)例數(shù)護(hù)理 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 87 不良事件上報(bào)例數(shù)院感 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 88 病?；颊咴L視率（醫(yī)療、護(hù)理）100% 89 臨床對(duì)醫(yī)技滿意度 ≥90% 督查科住院患者滿意度（醫(yī)療、護(hù)理）≥90% 91 出院患者隨訪率（醫(yī)療、護(hù)理）≥80% 92 法定傳染病報(bào)告率 100% 保健科醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、住院患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用 重點(diǎn)疾病名稱(chēng) 總例數(shù) 死亡例數(shù) 二周內(nèi)再 一月內(nèi)再平均住院日平均住院費(fèi)用 住院例數(shù)* 住院例數(shù) （無(wú)并發(fā)癥） （成人、無(wú)并發(fā)癥） （成人）（成人） * 兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以?xún)?nèi)因相同診斷再次住院的病例。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。（三）肺炎住院 成人（ICD10 J13J15，J18）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 天 均次住院費(fèi)用： 元環(huán)節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)） 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分或CURB－66評(píng)分）PN2 氧合評(píng)估：患者至少在住院前或住院24 小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑?脈氧儀檢查PN3 首次抗菌素之前病原學(xué)診斷已經(jīng)啟動(dòng)（痰培養(yǎng)）PN4 入院4 小時(shí)內(nèi)即接受抗菌藥物治療 PN5 免疫功能正?；颊唛_(kāi)始24 小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求* 初始治療后72小時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià) 對(duì)于初始治療72小時(shí)