【正文】 真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為 1： ）【適用范圍】 適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告 活動(dòng) 進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng) 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針 對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診 療方案的理解與選擇 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治 療時(shí) 教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要 性 公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 杭州萬(wàn)事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。明確管控內(nèi)容并將 其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的 落實(shí)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度 等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。二、管理體系（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組 為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。醫(yī)療質(zhì) 量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，、提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯 報(bào)。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)（1）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并 組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì) 醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對(duì) 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（5）具體用藥在病歷中記載。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特 殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒 別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題 的方法。（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。其考核內(nèi) 容按過(guò)程分為：（一）門(mén)診醫(yī)療掛號(hào)、分診 咨詢(xún)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。④復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。b． 建議專(zhuān)科門(mén)診就診。（2）、第二次就診： ①原接診醫(yī)師應(yīng)：；。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)： 字手續(xù)。（二）、病房醫(yī)療： l、24 小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇： 制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行； a ； ②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。（2）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（2）、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪(fǎng)。（4）、死亡——24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門(mén)診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話(huà)簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。1常規(guī)X線(xiàn)片陽(yáng)性率≥50%，大型X線(xiàn)片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。1法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。1嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。1各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。三、監(jiān)控措施重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查 并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。四、效果評(píng)價(jià)檢查總分為1000分。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。五、信息反饋及缺陷討論院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（5）具體用藥在病歷中記載。（7）處方（門(mén)診、住院、中醫(yī)）書(shū)寫(xiě)合格。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡按規(guī)定時(shí)間上報(bào)。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認(rèn)，不得缺項(xiàng)。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)與病人家屬交待和解釋?zhuān)诓〕逃涗浿杏涗浾勗?huà)內(nèi)容并由家屬簽字。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)知情同意書(shū)的落實(shí)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。四、質(zhì)量監(jiān)督考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。醫(yī)院病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。：⑴首診負(fù)責(zé)制度。⑶分級(jí)護(hù)理制度。⑸查對(duì)制度。⑺危重病人搶救制度。⑼術(shù)前病例討論制度。⑾醫(yī)師值班與交接班制度。⒀臨床用血審核制度。、查對(duì)、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。