醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)-在線瀏覽
2024-10-14 00:34本頁(yè)面
【正文】 專(zhuān)業(yè)□ 傣醫(yī)學(xué) □ 心電診斷專(zhuān)業(yè) □ 其他 □ 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè)□ □ 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)□ 放射治療專(zhuān)業(yè)□感染性疾病科□ 其他 □ □其他需要說(shuō)明的問(wèn)題□ 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 外科專(zhuān)業(yè) □ 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □ 兒科專(zhuān)業(yè) 注：附醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（含機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地址、診療科目、變更記錄、備注欄）、核準(zhǔn)特需服務(wù)批文復(fù)印件 －7－表41 衛(wèi)生技術(shù)及其他人員 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 職工總數(shù) 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 主任醫(yī)師 醫(yī) 生 藥劑師 藥劑士 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑人員 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)人員 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)理人員 放射技 師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術(shù) 人員 工程技術(shù)員 高級(jí)工程師 工程師 助理工程師 技術(shù) 人員 研究員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究人員 其他 高 級(jí) 副高級(jí) 中 級(jí) 初 級(jí) 技術(shù) 人員 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 財(cái)會(huì)人員 工人 管理人員 營(yíng)養(yǎng)士 營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 －8－表42 技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)（人數(shù)）： 技術(shù)學(xué)歷 博 士 碩 士 本 科 大 專(zhuān) 中 專(zhuān) 無(wú)技術(shù)學(xué)歷 醫(yī) 生 護(hù)理人員 藥劑人員 檢驗(yàn)人員 放射技術(shù) 人 員 財(cái)會(huì)人員 行政管理 人 員 其他人員 年齡結(jié)構(gòu)（人數(shù)）： 年齡 20歲以下 2029歲 3039歲 4049歲 5059歲 60歲以上 醫(yī)生 護(hù)理人員 藥劑人員 檢驗(yàn)人員 放射技術(shù) 人 員 財(cái)會(huì)人員 行政管理 人 員 其他人員 －9－表5 醫(yī) 療 技 術(shù) 母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可 《上海市母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》編號(hào) 有效期自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)項(xiàng)目 備注：請(qǐng)附《上海市母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件 人類(lèi)輔助生殖技術(shù) 夫精人工授精□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào) 供精人工授精□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)文號(hào) 體外授精□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)文號(hào) 精子庫(kù)□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)文號(hào)醫(yī)學(xué)新技術(shù) 新技術(shù)名稱(chēng) 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱(chēng) 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱(chēng) 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱(chēng) 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 －10－表6 大 型 醫(yī) 用 設(shè) 備型號(hào) 設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量 配置日期 許可證編號(hào) （CT）（MRI） （DSA）（小C臂） （PET） （數(shù)量）血液透析機(jī) 體外循環(huán)機(jī) 鈷60治療儀 后裝治療儀 腹腔鏡（手術(shù)用）800 mA X光機(jī) 深部X光治療機(jī) 碎石機(jī) 1000 mA 以上X光機(jī) 中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）γ照相機(jī) 注：表格不夠請(qǐng)復(fù)印 －11－表7 業(yè) 務(wù) 工 作 概 況項(xiàng) 目 門(mén)診診療人次 急診診療人次 出院人次 服 手術(shù)人次 務(wù) 量 床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平均住院天數(shù) 三級(jí)查房率（％）入、出院診斷符合率（％）病人死亡率（％）院內(nèi)感染率（％）醫(yī) 甲級(jí)病案率（％）療 臨床診斷與病理診斷符合率質(zhì)（％）量 疑難病例討論率（％）術(shù)前討論率（％）手術(shù)前后的麻醉訪視率（％）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈率（％）財(cái)政撥款（萬(wàn)元）業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）費(fèi) 支出（萬(wàn)元）用 情 門(mén)診診療人次均次費(fèi)用(元)況出院者住院均次費(fèi)用(元)出院者每天住院均次費(fèi)用(元)－12－表8 所在區(qū)縣衛(wèi)生局或上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)： 年 月 日 以下內(nèi)容由衛(wèi)生行政部門(mén)填寫(xiě)：審查人員意見(jiàn)： 簽字： 年 月 日 市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所： 簽字： 年 月 日 市衛(wèi)生局處室： 簽字： 年 月 日 局長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果： 簽字： 年 月 日 －13－第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū) 申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期 年 月 日 1附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營(yíng)（7）有限責(zé)任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱(chēng) 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號(hào) 身份證號(hào) 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開(kāi)展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊(cè)資金 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 門(mén)診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風(fēng)病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他專(zhuān)科醫(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護(hù)理院（28）護(hù)理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門(mén)診部（34）中醫(yī)門(mén)診（35）中西醫(yī)門(mén)診（36）民族門(mén)診部（37）普通專(zhuān)科門(mén)診部（38）口腔門(mén)診部（39）眼
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