醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書-展示頁
2024-10-14 00:34本頁面
【正文】 □□□□□□□□□□□□□□ 執(zhí)業(yè)許可證有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 行政區(qū)劃 互聯(lián)網(wǎng)址： 電話 □□□□□□□□ 傳真□□□□□□□□ 郵編□□□□□□分支機(jī)構(gòu)名稱 是否已登記：有無獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）院外執(zhí)業(yè)點(diǎn) 是否已登記：有無獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）設(shè)置單位名稱 主管單位名稱 等級 □三級 □二級 □一級 □甲等 □乙等 □丙等 □未評定 所有制形式 □全民 □集體 □私人 □中外合資 □其他 性質(zhì) □非營利性 □營利性 隸屬關(guān)系 □中央屬□省、自治區(qū)、直轄市屬□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 □省轄市區(qū)、地轄市屬 □縣（旗）屬 □街道辦事處屬 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬□村屬□其他服務(wù)對象□社會(huì)□內(nèi)部 類別 □綜合醫(yī)院 □中醫(yī)醫(yī)院 □中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 □民族醫(yī)醫(yī)院 □?？漆t(yī)院 □康復(fù)醫(yī)院 □婦幼保健院 □中心衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 □街道衛(wèi)生院 □療養(yǎng)院 □綜合門診部 □?？崎T診部□中醫(yī)門診部□中西醫(yī)結(jié)合門診部 □民族醫(yī)門診部□診所□中醫(yī)診所□民族醫(yī)診所 □衛(wèi)生所 □醫(yī)務(wù)室 □衛(wèi)生保健所 □衛(wèi)生站 □村衛(wèi)生室（所）□急救中心 □急救站 □臨床檢驗(yàn)中心 □專科疾病防治院 □?？萍膊》乐嗡?□?？萍膊》乐握?□護(hù)理院 □護(hù)理站□其他診療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名 主要負(fù)責(zé)人姓名性別 □男 □女 性別 □男□女出生年月專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù)職稱最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 建筑面積 綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積投資總額 萬元 流動(dòng)資金 萬元 固定資金萬元注冊資金萬元核定床位數(shù) 實(shí)際開放床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙椅數(shù)服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 特需服務(wù) □特需門診 核定床位內(nèi)特需床位數(shù)□□ 核定床位外特需床位數(shù)□□ 校驗(yàn)記錄 200□——200□校驗(yàn) 校驗(yàn)日期：□□□□年□□月□□日 校驗(yàn)結(jié)果：□合格 □暫緩 暫緩原因： □不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 □評審不合格 □未參加評審 －3－表2 部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)自查結(jié)果匯總（～ ）（□有 □無）（□有 □無）（□有□無）（□有 □無）（□有 □無）、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門行政處罰情況（□有□無）法人代表簽字： 注：如存在以上情況，請具體說明 年 月 日－4－表31 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 診 療 科 目 對照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本在□中劃“√”，如存在已開展但未執(zhí)業(yè)登記科目，請?jiān)趥渥谥凶⒚鳎灰褕?zhí)業(yè)但未設(shè)置床位的，僅視作提供門診服務(wù)方式；床位原則上按一級診療科目登記 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放備 床位數(shù)床位數(shù)注 床位數(shù)床位數(shù)注□ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □□ 其他□ □ □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 新生兒專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 小兒傳染病專業(yè) □ 其他 □ 小兒消化專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ □ 小兒心臟病專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 泌尿外科專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 其他 □ 整形外科專業(yè) □ 其他 □ □ 小兒普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè)□ 計(jì)劃生育專業(yè) □ 其他－5－表32 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 床位數(shù) 床位數(shù) 注 床位數(shù) 床位數(shù) 注 □ □ 精神病專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 兒童五官保健專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 其他□ 司法精神專業(yè) □其他□科□□ □ 腸道傳染病專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 其他 □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ □ 其他□ 口腔內(nèi)科專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ □ 正畸專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ □ 口腔預(yù)防保健專業(yè)□ 其他□□□ □ 皮膚病專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ □ 其他□□□ 美容外科□ □ 美容牙科□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 美容皮膚科□ 塵肺專業(yè) □ 美容中醫(yī)科□ 放射病專業(yè)□ 其他□ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ □ 其他 －6－表33 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 床位數(shù) 床位數(shù) 注 床位數(shù) 床位數(shù) 注□ □ 皮膚科專業(yè)□ 眼科專業(yè) □□ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 口腔科專業(yè) □ □ 腫瘤科專業(yè) □ 骨傷科專業(yè) □ □ 肛腸科專業(yè) □ 臨床體液，血液專業(yè) □ 老年病科專業(yè) □ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 針灸科專業(yè) □ 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) □ 推拿科專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 急診科專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ □ 其他 □ □□ X線診斷科專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ CT診斷專業(yè) □ 藏醫(yī)學(xué) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 蒙醫(yī)學(xué) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 彝醫(yī)學(xué) □ 超聲診斷
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