【正文】 日 上 海 市 衛(wèi) 生 局 制（章）法 定 代 表 人：（簽名）（主要負責人）年 月填 表 說 明 ，請如實填寫，切勿 缺項；《部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查結果匯總》中羅列的問題，請在表上直接填寫或附有關資料說明；（和分支機構）空白病歷、處方、收費票 據(jù)復印件一套。提出整改計劃、措施及時間并實施，已經(jīng)整改結束。經(jīng)2012年11月區(qū)衛(wèi)生局組織專家小組對我院校驗綜合檢查，驗收合格。三、醫(yī)療機構有下列情形之一的，責令其限期改正，并給予一至六個月的暫緩校驗期；暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，注消其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；不設床位的醫(yī)療機構在暫緩期內不得執(zhí)業(yè)。審查醫(yī)療機構醫(yī)療安全、藥品安全（特別是毒麻精放藥品）、設備安全以及綜合安全措施落實情況。審查醫(yī)療廢物處理情況。審查醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊情況。二、校驗現(xiàn)場審驗主要內容按照《醫(yī)療機構基本標準》，全院對醫(yī)療機構的床位、工作人員花名冊、醫(yī)療技術人員注冊手續(xù)、全院聘用人員勞動合同、醫(yī)護人員防護設施、醫(yī)療設備、建筑面積、注冊資金、診療科目、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院工作年計劃、醫(yī)院培訓計劃、職工再教育情況、職工培訓證件等；急救急診規(guī)章制度、急救藥品及急救設備如：氧氣心電圖機、急救流程、急救藥品明細、每周查對記錄。醫(yī)院評審合格文件。業(yè)務用房面積：_____ m178。第一篇：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書上海市醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書（章）：第二冠名：______________________________其它冠名：______________________________：：：：：：：張，實際開放床位數(shù)：張：張：萬元：，主要負責人：__________：：；傳真：：：______m178。建筑面積： m178。：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元：□ 門診服務□ 急診服務□ 住院服務□ 家庭病床□ 巡診服務（請?zhí)罡奖?）（請?zhí)罡奖?）（請?zhí)罡奖?）（即送取材料人）簽名留樣：法定代表人（簽名或蓋章）：________________年月日上級主管單位意見：（章）年月日第二篇：《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗準備資料《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗準備資料一、醫(yī)療機構需提供的校驗材料《醫(yī)療機構校驗申請書》；《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本；醫(yī)療機構工作報告，包括醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）處理、醫(yī)療廣告發(fā)布、綜合安全管理等；醫(yī)療機構房屋產(chǎn)權證明或者房屋使用證明；資信證明或資產(chǎn)評估報告；科室醫(yī)護人員名單以及有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；特殊醫(yī)療技術項目審批及工作開展情況；消防部門出具的驗收意見書和環(huán)保部門出具的污水終末質量檢測報告；醫(yī)療廢物處理情況。1衛(wèi)生行政部門規(guī)定需要提交的其他材料。院感院感管理制度及職責、院感委員會的職責、院感質控標準及控制情況、活動內容、學習內容、院感工作年計劃、季度計劃、院感培訓計劃方案及實施記錄、院感學習計劃、院感再教育培訓證明、一次性物品進貨手續(xù)、抗菌藥物管理情況及應用情況、物品消毒滅菌、醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的機制與措施、控制制度、報告制度、醫(yī)務人員職業(yè)防護、衛(wèi)生防護培訓情況、手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生培訓、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、污水設備、紫外線登記本、手消毒噴劑、消毒片、一次性物品登記本、醫(yī)療廢物登記本等；醫(yī)療先運行及出院病歷、書寫要求、病歷診斷依據(jù)、醫(yī)療工作計劃、學習計劃、培訓計劃、核心制度及執(zhí)行情況、業(yè)務學習本、醫(yī)療質控情況、醫(yī)療委員會、差錯事故制度、流程、住院及門診中西藥處方、門診病人登記本、出入院登記本等；護理護理核心制度、年工作計劃、季度工作計劃、學習計劃、培訓計劃、業(yè)務學習本、護理查房記錄、護理質控組職責及質控情況、公休座談會、護士學習考試記錄、操作考試記錄、護士資質及注冊情況、交班本、前三月護士排班表、聘用護士畢業(yè)證、個人學習記錄本等；藥房藥品進貨手續(xù)及途經(jīng)、進貨登記本、處方點評記錄、藥劑師資質及注冊、藥事委員會的職責及活動記錄、藥房盤點表、藥劑科規(guī)章制度、中藥飲片應用情況、中藥進貨途徑；放射科各項規(guī)章制度、人員資質、個人防護情況及檢測、體檢表、放射科許可證等進行審核。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，嚴禁聘用非衛(wèi)技人員開展醫(yī)療活動。按照《醫(yī)療廢物管理條例》的有關規(guī)定，對醫(yī)療機構污水處理、醫(yī)療廢物處理等情況及有關規(guī)章制度落實情況進行檢查。審查醫(yī)療機構發(fā)布醫(yī)療廣告情況。不符合《醫(yī)療機構基本標準》的；超出登記的診療科目范圍執(zhí)業(yè)的；經(jīng)核實有承包租賃科室或非營利性醫(yī)療機構設置營利性科室的；消毒供應室不合格的；醫(yī)療機構名稱不規(guī)范的；消防、污水處理不合格、醫(yī)療廢物未按規(guī)定處理的；存在重大事故隱患的；不按規(guī)定刊播醫(yī)療廣告的；醫(yī)療機構存在其他法律、法規(guī)、規(guī)章禁止情形的第三篇：醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書2013年醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗與申請西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生局：2013校驗工作開始，一年來我院在各有關部門的關心和監(jiān)督指導下，醫(yī)院以學習實踐科學發(fā)展觀為契機，認真貫徹落實衛(wèi)生部門對醫(yī)院各項規(guī)章制度的要求，認真學習衛(wèi)生局下發(fā)的各類文件，開展以病人為中心，以提高醫(yī)療質量、醫(yī)療安全為主題，強化內部管理，狠抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，增加服務意識，全面提升醫(yī)院形象。2013年9月6日區(qū)衛(wèi)生局對我院抽查時，對我院存在一系列問題，我院領導高度重視，檢查結束時立即召開會議，成立領導小組針對存在的問題進行認真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責任部門和人員。2013校驗工作開始，今現(xiàn)特向蓮湖區(qū)衛(wèi)生局提出從《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請，請對我西安蓮湖肛泰醫(yī)院進行校驗，特此申請。－2－表1 醫(yī) 療 機 構 簡 況醫(yī)療機構名稱 第二名稱醫(yī)療機構代碼□□□□