上海市醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗書大全五篇-文庫吧資料
2024-10-14 03:11本頁面
【正文】 習記錄本等；藥房藥品進貨手續(xù)及途經(jīng)、進貨登記本、處方點評記錄、藥劑師資質及注冊、藥事委員會的職責及活動記錄、藥房盤點表、藥劑科規(guī)章制度、中藥飲片應用情況、中藥進貨途徑；放射科各項規(guī)章制度、人員資質、個人防護情況及檢測、體檢表、放射科許可證等進行審核。1衛(wèi)生行政部門規(guī)定需要提交的其他材料。：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元：□ 門診服務□ 急診服務□ 住院服務□ 家庭病床□ 巡診服務（請?zhí)罡奖?）（請?zhí)罡奖?）（請?zhí)罡奖?）（即送取材料人）簽名留樣：法定代表人（簽名或蓋章）：________________年月日上級主管單位意見：（章）年月日第三篇：《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗準備資料《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗準備資料一、醫(yī)療機構需提供的校驗材料《醫(yī)療機構校驗申請書》；《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本；醫(yī)療機構工作報告，包括醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）處理、醫(yī)療廣告發(fā)布、綜合安全管理等；醫(yī)療機構房屋產(chǎn)權證明或者房屋使用證明；資信證明或資產(chǎn)評估報告；科室醫(yī)護人員名單以及有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；特殊醫(yī)療技術項目審批及工作開展情況；消防部門出具的驗收意見書和環(huán)保部門出具的污水終末質量檢測報告；醫(yī)療廢物處理情況。建筑面積： m178。第一篇：上海市醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗書上 海 市 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗書醫(yī)療機構名稱 ：日 上 海 市 衛(wèi) 生 局 制（章）法 定 代 表 人：（簽名）（主要負責人）年 月填 表 說 明 ，請如實填寫，切勿 缺項；《部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查結果匯總》中羅列的問題，請在表上直接填寫或附有關資料說明；（和分支機構）空白病歷、處方、收費票 據(jù)復印件一套。－2－表1 醫(yī) 療 機 構 簡 況醫(yī)療機構名稱 第二名稱醫(yī)療機構代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 執(zhí)業(yè)許可證有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 醫(yī)療機構地址 行政區(qū)劃 互聯(lián)網(wǎng)址： 電話 □□□□□□□□ 傳真□□□□□□□□ 郵編□□□□□□分支機構名稱 是否已登記：有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）院外執(zhí)業(yè)點 是否已登記：有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）設置單位名稱 主管單位名稱 等級 □三級 □二級 □一級 □甲等 □乙等 □丙等 □未評定 所有制形式 □全民 □集體 □私人 □中外合資 □其他 性質 □非營利性 □營利性 隸屬關系 □中央屬□省、自治區(qū)、直轄市屬□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 □省轄市區(qū)、地轄市屬 □縣（旗）屬 □街道辦事處屬 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬□村屬□其他服務對象□社會□內(nèi)部 類別 □綜合醫(yī)院 □中醫(yī)醫(yī)院 □中西醫(yī)結合醫(yī)院 □民族醫(yī)醫(yī)院 □專科醫(yī)院 □康復醫(yī)院 □婦幼保健院 □中心衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 □街道衛(wèi)生院 □療養(yǎng)院 □綜合門診部 □?？崎T診部□中醫(yī)門診部□中西醫(yī)結合門診部 □民族醫(yī)門診部□診所□中醫(yī)診所□民族醫(yī)診所 □衛(wèi)生所 □醫(yī)務室 □衛(wèi)生保健所 □衛(wèi)生站 □村衛(wèi)生室（所）□急救中心 □急救站 □臨床檢驗中心 □?？萍膊》乐卧?□專科疾病防治所 □?？萍膊》乐握?□護理院 □護理站□其他診療機構法定代表人姓名 主要負責人姓名性別 □男 □女 性別 □男□女出生年月專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務 職稱 職務職稱最高學歷 最高學歷 占地面積 建筑面積 綠化率（%）建筑面積中業(yè)務用房面積投資總額 萬元 流動資金 萬元 固定資金萬元注冊資金萬元核定床位數(shù) 實際開放床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙椅數(shù)服務方式 □門診 □
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