【正文】 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）2．《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請校驗登記提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明（）4．財務(wù)審計報告（驗資證明）（）醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人****年**月**日上級主管部門簽署意見年 月 日 審查（調(diào)查核 實）人員意見簽字 年 月 日 校驗結(jié)論登記事項 附表14—8校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》 校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu) 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字：第三篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書` 醫(yī) 療 機 構(gòu) 校 驗 申 請 書 申請單位（章）法定代表人（章）主要負責人（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申 請 日 期 年 月 日 1附表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營（7）有限責任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫(yī)療機構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機構(gòu)類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他專科醫(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護理院（28）護理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□內(nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè)□ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□ 小兒心臟病專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè)□ 小兒腎病專業(yè)□ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè)□ 普通外科專業(yè)□ 小兒骨科專業(yè)□ 肝臟移植項目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 兒童康復(fù)專業(yè)□ 心臟移植項目□ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 計劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專業(yè)□ 牙周病專業(yè)□ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 3代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學(xué)檢驗科□ 預(yù)防口腔專業(yè) □ 臨床體液、血液專業(yè) □ 其他 □ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 臨床化學(xué)檢驗專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ 50． 中醫(yī)科□ 16． 傳染科□ 內(nèi)科專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結(jié)核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學(xué)科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運動醫(yī)學(xué)科□ 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素損傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科□ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 其他 □ 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科□ 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□ 彝醫(yī)學(xué)□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學(xué)□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 4附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點 執(zhí)業(yè)范圍注：請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復(fù)印。5附表4儀器設(shè)備情況表 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）У—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機 大（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀（6）加速器 元以上）器 設(shè)（7）500mA X光機（16）血液透析機 備（8）800mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上X光機 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁 6附表5 醫(yī)療機構(gòu)申請 校驗意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實性負責。醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。附表142法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負責人情況。附表143醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。附表144在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。附表1441第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表1442“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財務(wù)人員”、及“其他人員”之和?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。 1442管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。 144 康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 146 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項 , 在1994年9 月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。2附表146出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出 院 人 數(shù) 出2附表146床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：院人數(shù)2附表146占用總床日平均開放病床數(shù) 實際床位使用率計算公式：數(shù)實際開放總床日數(shù)2附表146平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。附表146出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年月 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代 負 表 責 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預(yù)防保健科 口06．婦女保健科 口06．01青春期保健專業(yè) 口02． 全科醫(yī)療科 口06．02圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口06．03更年期保健專業(yè)口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 口03．01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口06．05婦女營養(yǎng)專業(yè) 口03．02消化內(nèi)科專業(yè)口03．03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口03．04心血管內(nèi)科專業(yè) 口07．兒科 口