【正文】 染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力蒸汽滅菌備用。其他用品及物體表面，包括治療臺(tái)、治療車、操作臺(tái)面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時(shí)清潔，電話機(jī)、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，定時(shí)使用75%酒精擦拭消毒。有隔離病人時(shí)隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專用，當(dāng)沒有明顯污染時(shí)，使用清水擦洗即可。當(dāng)多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。四、人員管理醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。限制不必要的探視，確需探視時(shí)，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。五、其他新生兒監(jiān)護(hù)中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。制定各種醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時(shí)應(yīng)及時(shí)將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀(如發(fā)熱、腹瀉等)的患兒時(shí)應(yīng)立即報(bào)告院感科，并配合院感科做好調(diào)查處臵等相關(guān)工作。當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時(shí)應(yīng)重新滅菌。配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆?。配制后奶液：?yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)存放于加蓋的廣口瓶內(nèi)冷藏保存，存放時(shí)間最長不能超過24小時(shí)。二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺(tái)，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時(shí)擦拭。每天一次對配奶間進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺(tái)物體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并落實(shí)相應(yīng)的措施。由科主任、護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)?？剖抑魅螒?yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部報(bào)告。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。三、差錯(cuò)事故發(fā)生后，如不及時(shí)匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。五、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施。護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度一、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報(bào)告有關(guān)部門及院長辦公室。三、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。五、各科室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報(bào)表。七、發(fā)生缺陷事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。九、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施十、在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。十二、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。十四、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。二、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。四、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，五、觀察患者病情變化，按要求及時(shí)書寫護(hù)理記錄。七、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。九、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。十一、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。十三、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。十五、做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。十七、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 病區(qū)管理制度NICU工作制度 …………………………………………………………………………………5NICU管理制度 …………………………………………………………………………………6新生兒科普通病房管理制度……………………………………………………………………6入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程…………………………………………………………7新生兒科住院須知………………………………………………………………………………8嬰兒洗澡間工作制度 …………………………………………………………………………10治療室工作制度………………………………………………………………………………10配奶間工作制度………………………………………………………………………………11健康教育制度…………………………………………………………………………………12儀器保管制度…………………………………………………………………………………131財(cái)產(chǎn)管理制度…………………………………………………………………………………14 二 質(zhì)量管理制度醫(yī)囑制度……………………………………………………………………………………27關(guān)于邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度……………………………………………………………27母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度…………………………………………………………29圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度…………………………………………………………………29圍產(chǎn)兒死亡討論制度………………………………………………………………………30差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度………………………………………………………………30患者投訴管理制度…………………………………………………………………………35醫(yī)患溝通制度………………………………………………………………………………37醫(yī)療質(zhì)量管理制度…………………………………………………………………………43護(hù)理安全管理制度…………………………………………………………………………45 11……………………………………………………………………47 1病歷書寫制度………………………………………………………………………………481科室病歷檢查管理規(guī)定……………………………………………………………………511科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定…………………………………………………………581給藥制度……………………………………………………………………………………651用藥后過程的觀察制度……………………………………………………………………661藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程 ……………………………………………………661關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定……………………………………………………………681科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度………………………………………………69 四病區(qū)管理制度NICU(新生兒重癥監(jiān)護(hù)室)工作制度NICU必須保持室溫在22～24℃左右，濕度在55～65％，陽光充足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護(hù)理嬰兒前后要洗手。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒處理。早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，必須隔離治療。NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。每次交接班除書面報(bào)告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。一切用品在下班前整理齊備交給下一班。建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計(jì)及維修通知本便于督促。監(jiān)護(hù)室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點(diǎn)，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報(bào)告科護(hù)士長在設(shè)備檔案填寫登記。新生兒科普通病房管理制度病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需向患兒直系親屬交待病情。住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。監(jiān)護(hù)過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。新生兒科住院須知由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)防交叉感染，本科實(shí)行全無陪制度?；純杭覍僭谵k理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓名、詳細(xì)地址、24小時(shí)市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。詢問病情（非探視）時(shí)間為每天下午3：00—5：00，其他時(shí)間為治療時(shí)間，請家屬配合。在接到催款通知后，及時(shí)補(bǔ)交住院費(fèi)，由于診療費(fèi)不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對護(hù)士的解釋表示清楚和理解，經(jīng)考慮讓孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項(xiàng)管理規(guī)定。每日擦拭臺(tái)面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。洗澡前后嚴(yán)格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進(jìn)行操作。洗澡時(shí)動(dòng)作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴(yán)格按照洗澡動(dòng)作要求進(jìn)行操作。操作完畢及時(shí)物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對室內(nèi)臺(tái)面及地面進(jìn)行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。做各種治療時(shí)嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法）。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)清潔消毒。無菌物品和非無菌物品分開放臵，并定期檢查。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。對無菌用品必須注明滅菌日期。使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。室內(nèi)溫度24℃26℃，相對濕度55%65%。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時(shí)及時(shí)消毒。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。保存奶制品的冰箱要定期消毒。奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。4）流動(dòng)水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24小時(shí)；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。健康教育制度。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。(2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。儀器保管制度，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)、處理。要切斷電源，擦拭干凈，并及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒，及時(shí)安裝調(diào)試，以備急用。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、10 防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。護(hù)士長負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、建立賬目，定期檢查清點(diǎn)，做好賬物相符。、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。二每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當(dāng)日或近期工作。（二）科務(wù)會(huì)：每月第一個(gè)周三上午10時(shí)舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報(bào)給科主任。（三）工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長或指定專人召開，家屬代表參加。重要問題及時(shí)向主管部門匯報(bào)，妥善處理?？剖抑魅巍⒉块L須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；非工作時(shí)間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報(bào)告。緊急情況報(bào)告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一線醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任，也可上報(bào)醫(yī)院總值班。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員報(bào)當(dāng)值上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師報(bào)科主任，同時(shí)也可報(bào)醫(yī)院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)報(bào)院長及有關(guān)部門。 質(zhì)量管理制度醫(yī)囑制度１、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。５、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明