【正文】 遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，廉潔行醫(yī)。參加科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療質(zhì)量查房及疑難病例討論，做好交接班工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止發(fā)生差錯(cuò)事故?？浦魅?、主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病史，并認(rèn)真書寫查房錄。全向負(fù)責(zé)所管病人，每天至少上、下午各查房一次，危重病人要加強(qiáng)查房巡視次數(shù)，及時(shí)向主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師匯報(bào)對(duì)病人在診斷和治療上的困難以及病情變化，提出需轉(zhuǎn)院意見，有危重病人要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并向家屬交待病情。工作中以身作則，嚴(yán)格要求各級(jí)人員，廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，實(shí)行革命人道主義。及時(shí)安排好住院醫(yī)師床位分配工作安排，經(jīng)常檢查病房管理工作。做好差錯(cuò)事故、疑難病例、搶救病例、優(yōu)質(zhì)病例等七本記錄本的登記及討論工作，逐月上報(bào)醫(yī)務(wù)科。每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量、病例討論會(huì)，對(duì)當(dāng)月出院病史作全面審查，糾正不當(dāng)之處，及時(shí)討論醫(yī)療質(zhì)量上存在的問題，并提出改進(jìn)意見。新病人入院48小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行復(fù)查，修改住院醫(yī)師病史、診斷及診療計(jì)劃，審簽出院及轉(zhuǎn)院病例。每天帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療或教學(xué)查房一次，并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療技術(shù)操作。審查對(duì)新入院、重危病員診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)常對(duì)本科人員進(jìn)行醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，廉潔行醫(yī)，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，發(fā)揮救死扶傷實(shí)行革命人道主義。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。定時(shí)查房，每周至少一次，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論、會(huì)診，必要時(shí)組織有關(guān)人員成立搶救小組。制定本科工作規(guī)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查實(shí)施情況，按期總結(jié)匯報(bào)。參與人員應(yīng)包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報(bào)告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)部?？剖倚录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理、寫出書面綜述或報(bào)告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。評(píng)審?fù)ㄟ^的項(xiàng)目，上報(bào)西安市衛(wèi)生局、陜西省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)、立項(xiàng)。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)批報(bào)程序經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》36（表1），并附報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)部和財(cái)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)?jiān)盒录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)評(píng)審委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批?？剖倚录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局有關(guān)新技術(shù)管理規(guī)定，為進(jìn)一步加強(qiáng)我科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理，制定本制度。科室人員接受科內(nèi)培訓(xùn)的參學(xué)率將納入個(gè)人月醫(yī)療質(zhì)量考核，并記入個(gè)人技術(shù)檔案，作為聘任、職稱晉升和評(píng)選先進(jìn)的重要條件之一。每次培訓(xùn)由科住院總提前進(jìn)行通知，要求全科醫(yī)務(wù)人員必須按時(shí)參加。醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，診療常規(guī)、操作規(guī)范，各種規(guī)章制度，也是科內(nèi)三基培訓(xùn)的重要內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容以《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練》一書為主，其次還有科室診療常規(guī)，手術(shù)操作規(guī)程，及各種規(guī)章制度。三基培訓(xùn)制度由科主任制定培訓(xùn)計(jì)劃，安排專人落實(shí)實(shí)施情況。學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度新生兒科繼續(xù)教育制度堅(jiān)持每周四上午的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每月對(duì)檢出的陽性結(jié)果進(jìn)行菌群分析，提出合理建議，指導(dǎo)臨床合理用藥。對(duì)于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進(jìn)行分析，區(qū)別真正的病原體，定植細(xì)菌和污染菌。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢驗(yàn)科，及時(shí)接種可提高病原菌檢出率。對(duì)已用抗菌藥物而不能停藥者可在下次使用前采樣，檢出率高。要求住院患者抗生素使用標(biāo)本送檢率達(dá)70%。我科在使用抗菌藥物治療前，對(duì)應(yīng)該送檢的病種標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)鑒定與藥敏試驗(yàn)。臨床如有特殊要求時(shí)，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明或事先聯(lián)系。病理標(biāo)本必須注明送檢標(biāo)本個(gè)數(shù)、采取部位、標(biāo)本名稱；不同部位標(biāo)本應(yīng)分別標(biāo)記、分瓶送檢。遇急診及時(shí)送檢。護(hù)士采集檢驗(yàn)標(biāo)本要嚴(yán)格按各種標(biāo)本的采集要求和程序規(guī)范采集，對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本要重新采集（如飯后、正在輸液中采集血液標(biāo)本等），確保檢驗(yàn)前質(zhì)量。如患者正在應(yīng)用對(duì)檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。1關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定臨床醫(yī)生開具各種檢查申請(qǐng)單要認(rèn)真書寫，要求字跡清晰，項(xiàng)目齊全，術(shù)語確切，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。皮膚瘙癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。(三)患者使用藥物后即刻出現(xiàn)蕁麻疹者l、立即停藥，同時(shí)通知醫(yī)師，輸液者按醫(yī)囑更換液體。注意患者的末梢循環(huán)，高熱、四肢撅冷、發(fā)紺提示病情加重。當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、驚撅時(shí)，迅速解開患者衣扣、褲帶，應(yīng)用開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時(shí)加床擋保護(hù)。輸液者要及時(shí)按醫(yī)囑更換藥液，并按流程進(jìn)行藥液封存。安慰患者，做好心理護(hù)理。留臵導(dǎo)尿患者，記錄尿量，了解腎功能。必要時(shí)給予吸氧，吸痰，人工呼吸，氣管插管或切開。通知醫(yī)師查看患者，護(hù)士推急救車并備好搶救物品。1藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克時(shí)立即停藥，輸液者更換藥液（必要時(shí)更換針頭）。1用藥后過程的觀察制度臨床醫(yī)師使用藥物后，應(yīng)對(duì)如下內(nèi)容進(jìn)行觀察： 1 用藥療效：癥狀、體征及輔助檢查的改善情況。，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。，由中心供應(yīng)室回收處理。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。三查：操作前、操作中、操作后查。，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。首頁信息部分空白；漏報(bào)傳染?。蝗比朐河涗?；由實(shí)習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名；入院記錄中缺少輔助檢查項(xiàng)目及報(bào)告單結(jié)果；急、危重病人首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；1在48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；1對(duì)急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；1醫(yī)師接班后未在24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄；1醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；1搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成；1放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；1醫(yī)囑有涂改；1有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字1尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；2中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；2無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；2在患者診療中缺應(yīng)用自費(fèi)（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；2新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師術(shù)前確認(rèn)；2缺手術(shù)記錄；2手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；2無手術(shù)知情同意書；2手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；2無麻醉知情同意書；麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；3缺出院（死亡）記錄；3未按時(shí)完成出院（死亡）記錄；3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳?。?病歷中摹仿或替他人簽名；3計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；3缺乏對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告；3病歷內(nèi)容明顯涂改；3病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：＞90分為甲級(jí)病案；＞80分為乙級(jí)病案；＜79分為丙級(jí)病案?？浦魅胃鶕?jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個(gè)人。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》執(zhí)行。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見?；颊咦≡簳r(shí)間超過一個(gè)月，每月須做一次階段小結(jié)。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。病重患者至少2天記錄一次病程。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（1）各項(xiàng)記錄完成時(shí)間入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷檢查的重點(diǎn)（一）病歷書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。要求所有項(xiàng)目必須書寫完整，不能留有空格。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。1電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一按計(jì)算 機(jī)中心規(guī)定書寫，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用要規(guī)范。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并簽字。病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師對(duì)病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（七）住院病歷的書寫要求：新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽名。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”執(zhí)行。（三）一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)書寫大病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的病歷由住院醫(yī)師審查進(jìn)行必要的補(bǔ)充修改，并簽名；一年以上的住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師必須書寫住院病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。（一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。、進(jìn)修或職稱晉升的重要依據(jù)之一。對(duì)存在嚴(yán)重問題且整改不到位，或不進(jìn)行整改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評(píng)或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。，在科室進(jìn)行傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時(shí)間，并提出整改措施和要求。（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題以口頭和書面形式通報(bào)具體責(zé)任人。：病歷齊全，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放臵位臵，熟練各種儀器的使用方法。，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。, 保障病人的治療護(hù)理安全。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期巡查病房。護(hù)理安全管理制度、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等?？剖野凑蔗t(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、20 科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。、檢驗(yàn)、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。，親自與危重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。（含藥物等）的利弊關(guān)系。為此，特制定制度如下：、仔細(xì)地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。醫(yī)患溝通制度隨著社會(huì)文明進(jìn)步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。各病區(qū)每月一次的病員座談會(huì)可將上次會(huì)議涉及問題進(jìn)行解釋、反饋，直接患者滿意。（2）對(duì)嚴(yán)重問題投訴或涉及多個(gè)部門科室，由護(hù)理部、科主任、院方負(fù)責(zé)反饋。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交給投訴者。：一般性問題直接有護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查處理：較嚴(yán)重問題被投訴科科室的護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)根據(jù)投訴內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查處理：嚴(yán)重問題和涉及多個(gè)部門和科室問題，護(hù)理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預(yù)防措施。（2）護(hù)理部和護(hù)理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回收《住院患者對(duì)