【正文】 實施，按照本科標準培訓。經(jīng)常督導培訓并檢查處理，醫(yī)院文化建設。患者對醫(yī)院滿意度調查。各位領導、各位專家，以上是我院在“十大指標”宏觀監(jiān)管和“三好一滿意”工作上的一些做法，與上級領導的要求還有一定的差距。謝謝大家?，F(xiàn)將2011年我院“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優(yōu)質護理服務工作開展及運行情況匯報如下。一、加強組織領導、認真安排部署我院對“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作高度重視，多次召開會議認真學習相關文件精神，把“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作作為醫(yī)院管理的中心工作，堅持“以病人為中心”，以“服務好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為標準，嚴格遵循“便民、利民、惠民”的原則。班子成員逐一分工負責，并具體落實到科室，責任到人，為各項工作 的順利開展提供了堅強的組織保障。醫(yī)院還根據(jù)工作開展和督查情況，做到發(fā)現(xiàn)問題及時研究、及時整改，并做詳細記錄，將結果進行公示。二、強化醫(yī)療核心制度落實，確保醫(yī)療安全為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險，醫(yī)院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《醫(yī)院感染管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，全面落實《十三項醫(yī)療核心制度》。建立了醫(yī)療不良事件分析講評制度、醫(yī)療不良事件公示制度，成立了醫(yī)療不良分析講評工作小組。本無醫(yī)療不良事件上報。醫(yī)院為保障臨床輸血安 全，認真貫徹落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，完善臨床用血管理制度，制定了《關于進一步加強臨床輸血管理工作的通知》，并組織醫(yī)務人員進行臨床安全用血專題培訓，嚴格執(zhí)行輸血安全控制管理及程序。完善院感制度，保障院感安全醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療安全的重要保障，制定一套科學的院內感控管理制度和規(guī)范并認真落實是我院院感工作的首要任務，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關文件要求，醫(yī)院建立完善了醫(yī)院感染管理制度，認真開展醫(yī)院感染監(jiān)測；加強了臨床抗菌藥物應用管理；定期對醫(yī)院消毒滅菌質量進行監(jiān)測；強化重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要部位的醫(yī)院感染管理。由于領導重視及科室的積極配合，全年進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測XXX例，合格率為XX%，醫(yī)院感染率為XX%，無一例重大感染事件發(fā)生。由于近年來醫(yī)院重視強化管理，不斷優(yōu)化服務流程和服務環(huán)境，業(yè)務量逐步擴大，加上人員配置指標調整，衛(wèi)生技術人員結構尚不能完全符合上級部門的要求。我院將繼續(xù)努力，加大引進培養(yǎng)人才力度，爭取利用XX年時間，按照“十大指標”的要求，合理配置醫(yī)護人員。制訂了基本藥物實施方案及臨床藥師查房制度、雙十制度、三線抗菌藥物使用管理制度，并嚴格落實了處方點評制度。通過采取切實有效措施，從而進一步，規(guī)范了醫(yī)療服務行為，有效控制了藥品收入比例。五、實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為醫(yī)院根據(jù)《省衛(wèi)生廳關于進一步推進臨床路徑管理工作》的文件精神，成立了臨床路徑管理工作領導組、專家組，修訂了《商丘市XX人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》。1—11月份臨床路徑試點病種共開展XX例，其中XX例因合并其他疾病變異；XX例因患者轉院治療、推遲出院等情況中途退出或終止路徑；其余XX例皆正常完成路徑程序。醫(yī)院按照管理年活動的要求，注重加強醫(yī)療質量內涵建設，在原有規(guī)章制度的基礎上，更新制定了行政、醫(yī)療、護理、財務等規(guī)章制度，明確各部門職責，細化考核細則，如《臨床醫(yī)療考核細則》、《臨床醫(yī)技考核細則》、《護理質量考核細則》等。全年甲級病歷率達XX%，處方合格率XX%以上，麻醉處方合格率XX%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率XX%，大型設備檢查陽性率（CT、超聲等）達XX%。為認真貫徹落實衛(wèi)生部《優(yōu)質護理服務示范工程活動方案》，醫(yī)院成立了以XXX院長為組長的“優(yōu)質護理服務工作領導小組”，制定了詳細的“2011年深化優(yōu)質護理服務工作活動方案”和工作計劃，并采取以下工作保障措施加以落實：（1）統(tǒng)一思想，提高認識。（2）細化分級護理標準，制作專欄，在試點病區(qū)上墻公示《分級護理服務標準》和《住院患者基礎護理服務項目》，使優(yōu)質服務實施公開透明。由責任護士對病人進行全程化護理，內容包括病情觀察、治療、護理、健康教育、出院指導等。結合?？茖嶋H，在部分護理單元實施臨床路徑護理管理，盡量壓縮非護理時間，讓護士把更多的時間和精力用于護理措施的落實和健康教育上。(6)建立獎勵機制，開展“優(yōu)秀護士”評選活動，將患者滿意度調查、理論考試、技術操作考核、業(yè)務學習參與度、出勤率、勞動紀律等作為評優(yōu)評先的條件，綜合評價一個護士的整體素質，考評結果與職稱晉級掛鉤。增加病房設施設備，醫(yī)院購進了注射泵、呼吸機和生活護理用品等。醫(yī)院按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構傳染病預檢分診制度》，建立領導組和專家組，成立專門機構并由專人負責。做好傳染病管理及網(wǎng)絡直報工作，報告率100%，無遲報、漏報、瞞報現(xiàn)象。自查、月分析資料及時存檔。醫(yī)院根據(jù)2011年上級部門對手足口病等救治防控工作要求，嚴格執(zhí)行診療指南，科學防治。七、醫(yī)院經(jīng)濟管理及患者醫(yī)療費控制指標醫(yī)院嚴格按照《會計法》、《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》要求，將所有收支全部納入財務部門統(tǒng)一管理，認真執(zhí)行河南省醫(yī)療收費標準，對藥品價格、收費價格進行公示，建立健全物價管理部門及領導小組，組織相關人員對收費價格進行定期檢查，制定了嚴厲的處罰措施，有效杜絕了亂收費、亂劃價等現(xiàn)象的發(fā)生。八、加快人才培養(yǎng)，實施科技創(chuàng)新醫(yī)院要發(fā)展，人才是關鍵。一年來，醫(yī)院先后派出XX名同志到上級醫(yī)院進修學習，組織業(yè)務學習XXX人次，業(yè)務考試XXX人次，技能操作訓練XXX人次，技能考核XXX人次，考試合格率XX%。有效地帶動我院技術發(fā)展，取得了良好的社會效益。院黨委還多次召開會議，制定各項制度措施，探索醫(yī)院行風建設長效機制，保障醫(yī)院行風建設有效實施。2011年院黨委先后調整了行風建設小組，制定了2011年《行風建設實施方案》、《醫(yī)德規(guī)范實施辦法》、《加強行風建設的若干措施》、《黨風、行風建設責任目標》、《2011年糾風工作重點》、《院務公開實施方案》等相關文件措施，糾建并舉，層層落實，開創(chuàng)了醫(yī)院糾風工作立體防護體系。為促進醫(yī)院文化建設，提升職工綜合素養(yǎng)，豐富職工文化生活，進一步增強全院職工的凝聚力和向心力，弘揚干部職工昂揚向上的精神風貌，滿足職工精神需求，激勵全院干部職工團結奮進，再創(chuàng)佳績，醫(yī)院今年拿出專項資金開展豐富多彩的文體活動，一是組織優(yōu)秀護士和各科護士長外出參觀學習，開闊視野。四是組織新黨員和入黨積極分子到革命老區(qū)參觀學習，重溫黨的革命歷程。六是開展羽毛球、乒乓球等體育活動，增強職工體質。宣傳工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，在構建和諧醫(yī)院、人民滿意醫(yī)院，大力弘揚高尚醫(yī)德起著十分重要的作用。全年在商丘報發(fā)表文章XX篇，印發(fā)醫(yī)院信息簡報XX期，向梁園組工信息和衛(wèi)生局上報信息簡報XX條。通過“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作的開展，醫(yī)院服務不斷改善，醫(yī)患之間的溝通和理解不斷增強，醫(yī)患關系更加和諧。發(fā)放住院患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。我們一定要進一步解放思想，與時俱進，真抓實干，大膽創(chuàng)新，積極推進衛(wèi)生體制改革，不斷開創(chuàng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新局面。最后，衷心祝愿各位領導、各位專家在我院檢查指導期間，工作順利，心情愉快！謝謝！二〇一一年十二月日第四篇：西平縣人民醫(yī)院實施“十大指標”情況匯報(新)西平縣人民醫(yī)院 實施“十大指標”情況匯報我院是一所集醫(yī)療、急救、預防、教學、科研、康復為一體的國家“二級甲等”綜合醫(yī)院?，F(xiàn)有在職職工675人，其中正高級職稱15人、副高級職稱46人、中級職稱154人。臨床專業(yè)病區(qū)18個，醫(yī)技科室10個，門診及功能檢查室78個，心內科、兒科為駐馬店市重點?？?。我院是鄭州大學一附院網(wǎng)絡教學醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院協(xié)作醫(yī)院、河南省科技大學、漯河醫(yī)專教學實習基地。今年以來，我院認真學習貫徹《河南省衛(wèi)生廳關于對全省二級以上醫(yī)院實施“十大指標”宏觀監(jiān)管和考核評價工作的通知》精神，結合醫(yī)院工作實際，及時制訂具體實施方案，采取切實可行的措施，促進了醫(yī)院整體工作上臺階，重點工作有突破，取得了較好的效果。為推動我院“十大指標”工作更加有效的開展，我院成立了領導小組，明確院長為第一責任人，其他領導成員按照職責，分工負責，各職能科室根據(jù)職能分工進行專項負責，各臨床科室、醫(yī)技科室積極配合具體實施，院長與各職能股室、臨床醫(yī)技科室分別簽訂了目標管理責任書，活動領導小組下設辦公室，具體負責檢查、監(jiān)督、指導工作的開展，促進各項工作的落實。二、建立考核機制，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質量管理委員會堅持利 用行政查房、業(yè)務查房等形式開展經(jīng)常性督導檢查，考核臨床醫(yī)療人員對核心制度的執(zhí)行情況。每月針對疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論等核心制度落實情況組織一次檢查評比，結果在院內公示，獎懲兌現(xiàn)。堅持每月組織一次護理質量檢查，并在《醫(yī)院信息》上通報檢查結果，有效保證了醫(yī)療、護理核心制度在臨床工作中的落實。同時，根據(jù)患者人身損害的程度，判定缺陷程度及責任大小，對相關個人及科室給予相應經(jīng)濟處罰，從而起到了很好的警示作用，加強了醫(yī)護人員的責任心，有效地減少了醫(yī)患糾紛，年內醫(yī)療事故數(shù)為0。我院實行“狠抓基礎質量控制，落實環(huán)節(jié)質量控制，強化終未質量控制”的病歷質量管理模式，不斷強化科室質控小組成員工作職責，建立責權利相結合的管理機制。質控辦具體負責歸檔病歷終末質量控制，完成歸檔病歷的檢查、情況反饋和整改工作。今年以來，我院根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《電子病歷基本規(guī)范》等文件，先后2次組織醫(yī)護人員進行了培訓、考核。％，履行患者告知率100％。為進一步貫徹落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，規(guī)范臨床用血管理，醫(yī)院及時制定了《關于進一步加強臨床輸血管理工作的通知》，并組織全體醫(yī)護技人員進行臨床安全用血專題培訓，嚴格輸血申請、血樣采集與送檢、交叉配血、血液出入庫、輸血等各個環(huán)節(jié)的質量控制與管理，認真 2 落實各項查對、簽字制度，同時做好臨床用血的儲存，確保臨床用血需要，促進了臨床科學、合理用血，保障了臨床用血安全，年內輸血安全事故為0。醫(yī)院感染管理實行責任制管理，院長為第一責任人，實施三級組織管理體系，與科室主任簽訂目標責任書，制定切實可行的醫(yī)院感染暴發(fā)流行預案，平時加強醫(yī)院感染預防與控制，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作存在的問題，增強全體人員預防醫(yī)院感染管理的責任意識，做到督導檢查常態(tài)化，落實質量持續(xù)改進。三、合理配置人員，促進醫(yī)院科學發(fā)展。為使醫(yī)院人力資源配置符合要求，功能及任務相匹配，衛(wèi)生技術人員與其它專業(yè)技術人員能滿足臨床工作需要，醫(yī)院制訂了科室人力資源配置原則及具體實施方案。二是院領導親自帶隊赴省內外有關院校招聘高校畢業(yè)生，今年5月份招聘醫(yī)護人員40余名，目前均已分配到崗。醫(yī)院計劃用23年的時間，形成一個合理的人才梯隊。醫(yī)院及時下發(fā)了《關于進一步加強合理用藥管理工作的通知》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，成立了臨床合理用藥監(jiān)督小組和技術指導小組，明確工作職責，落實合理用藥監(jiān)督管理制度，采取具體工作措施。上半年在堅持科室集中輔導與自我學習的基礎上，醫(yī)院先后召開3次全員抗菌藥物合理應用培訓會，參加培訓人員達 837人次。每月對醫(yī)師越級使用抗菌藥物、無指征用藥、不正確用藥行為進行公示和處罰。每月組織對門急診處方和病房醫(yī)囑單開展點評，定期審核和公布點評結果，通報不合理處方。每月對全院抗菌藥物應用情況進行統(tǒng)計分析，通報抗菌藥物使用金額前10名的藥品和前10名的醫(yī)師。加強圍手術期的管理，重點加強I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。臨床藥師積極參加查房、會診和病例討論，并參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施。發(fā)布雙十公示6期，檢查病歷180份，對10名醫(yī)師不合理用藥行為進行通報批評和處罰。今年2月份，醫(yī)院根據(jù)不同專業(yè)科室對疾病治療用藥的不同，對各科室3年來的用藥指標進行統(tǒng)計分析后，制定了各科室醫(yī)藥比例，每月按照指標進行考核，標準一旦確定，這是一條不可逾越的紅線。由于以上相關措施的實施，上半年我院的藥占比明顯下降，％，％。認真落實國家基本藥物政策，做好國家基本藥物采購和管理工作，結合臨床用藥實際情況，制定了《基本藥物購進遴選制度》、《基本藥物優(yōu)先和合理使用制度及措施》等相關制度。對基本藥物的合理使用制定了具體的措施，如：新農合藥品自費藥品比例不能超過10%、對臨床醫(yī)師進行抗菌藥物合理使用方面的考核、檢查、通報等。六、實施臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為。