門診、衛(wèi)生所登記、處方書寫整改報(bào)告-在線瀏覽
2024-10-07 00:04本頁面
【正文】 明理由。（十二）藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。藥品簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。（十三）藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。麻醉藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7天常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。（十七）為門診醫(yī)保病人開具輔助藥品，每張?zhí)幏讲怀^一種；對(duì)一般門診醫(yī)?；颊唛_烏靈膠囊、胚寶膠囊、補(bǔ)腎益腦膠囊、利血生、益血生等藥品，每張?zhí)幏讲怀^15日常用量；對(duì)伴有白細(xì)胞下降情況門診醫(yī)保病人開具利血生、益血生藥品，每張?zhí)幏讲怀^30日常用量。二、格式（1） mg12 片 tid（2）（一泰納）片20mgX14片用法: 1次/ qd(3) X28片 qn(4) tid tid或 用法：（5）1 支 3次/2日（6）%魚石脂軟膏20克用法：外用2次/日（7）%葡萄糖注射液500ml 銀杏達(dá)莫針10ml aa III I ivgtt qd（8）%氯化鈉注射液500ml 青霉素鈉針480萬u粒 3次/日2用法：靜滴即刻。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄。*急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。每種藥物或療法各寫一行。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。搶救患者病歷記錄說明*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。處方書寫處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)
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