【正文】 早、盡快地予以充分液體復(fù)蘇，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步開展，這被稱為充分或積極〔正壓〕液體復(fù)蘇。在此點(diǎn)既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。相關(guān)研究? 近年的研究說明，對于非控制性失血性休克病人大量快速液體復(fù)蘇可增加血液喪失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。? 一些研究結(jié)果說明，非控制出血性休克早期采用低壓〔限制性〕復(fù)蘇其效果優(yōu)于正壓 〔快速大量〕復(fù)蘇。爭論爭論 1第二十一 頁 ，共七十七 頁 。? 故對于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。爭論 2 休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？? A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇，? B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；? C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓；? 這個(gè)過程被描述為 “stay and treat〞 1觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇也有學(xué)者提出：對出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇，而是爭取時(shí)間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇。 2 觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇 3 觀點(diǎn)三低度復(fù)蘇〔限制性復(fù)蘇〕當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度，并就此提出 “treat and run〞的策略。第二十三 頁 ，共七十七 頁 。第二十四 頁 ，共七十七 頁 。? 假設(shè)過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。爭論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體 :晶體溶液 (如生理鹽水和等張平衡鹽溶液 ) 和膠體溶液 (如白蛋白和人工膠體 )。? 推薦意見 14：低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)選用晶體或膠體液同樣有效。爭論 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 等滲晶體液〔生理鹽水、乳酸林格氏液〕：? 優(yōu)點(diǎn)：等滲，易儲存，價(jià)格廉價(jià)；? 缺點(diǎn)：輸注量多，輸入后僅 25%～ 30%存留在血管內(nèi)，大局部液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的時(shí)機(jī)，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進(jìn) MODS發(fā)生。? 建議：適量應(yīng)用等滲晶體液并同時(shí)應(yīng)用其他液體。爭論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 高滲氯化鈉溶液 HS〔 % NaCl solution〕 ％ NaCl及 ％ NaCl等四種高張溶液 ：? 優(yōu)點(diǎn)：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對頑固性休克的也有良好的復(fù)蘇作用等。? %ns500ml(約 5g Nacl)? 配成 3%ns(需加 10g Nacl)第二十八 頁 ，共七十七 頁 。? 優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)， 1∶1 替代血液，作用時(shí)間較長；? 缺點(diǎn)：過量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過敏反響；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞作用。 爭論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 高滲鹽膠體混合液〔高滲鹽右旋糖酐〔 HSD〕、高滲鹽羥乙基淀粉等〕：? 優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)擴(kuò)容作用，減少膠體液的副作用，小量高效，有增加心肌收縮力作用，作用時(shí)間明顯延長，且有調(diào)理機(jī)體免疫功能；尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。第三十 頁 ，共七十七 頁 。? 缺點(diǎn)：小分子蛋白質(zhì)可漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；有過敏反響。早期復(fù)蘇液體的選擇？? 攜氧液：最符合生理需要。? 紅細(xì)胞濃縮液：血黏度高時(shí)，須稀釋后用。第三十二 頁 ，共七十七 頁 。? 最具前景 ? 基于血紅蛋白的氧載體〔 HBOC201〕是由戊二醛交聯(lián)的牛血紅蛋白多聚體，該產(chǎn)品已經(jīng)完成了心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)以及外傷中的III期臨床試驗(yàn)，并將相關(guān)資料呈遞給了 FDA。第三十三 頁 ，共七十七 頁 。到目前為止尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究結(jié)論對選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見。? 建議： 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血 ；對于有活動性出血的患者、老年人、以及有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人，使血紅蛋白保持在 100g/L也是合理的 。? 推薦意見 19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為 1:1。爭論 4 復(fù)蘇體溫? 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？? 通常認(rèn)為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導(dǎo)致，也可能是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制。? 然而，多數(shù)動物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道卻認(rèn)為低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，延長休克的搶救時(shí)間，防止毛細(xì)血管滲透性增加；低溫對腦及其他重要器官乃至整個(gè)機(jī)體具有保護(hù)作用，并能提高動物的存活率。復(fù)蘇原那么？?低溫復(fù)蘇：目的是延長救治的“ 黃金時(shí)間〞，防止休克失血造成的心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能損害。? 推薦意見 25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫?！?C級〕第三十九 頁 ，共七十七 頁 。該方法可為某些認(rèn)為已不可救治的大出血傷員贏得救治時(shí)間。復(fù)蘇體溫？? 低體溫是指中心溫度低于 35℃? 輕度低溫為 32～ 35℃? 中度低溫為 28～ 32℃? 重度低溫為 28℃ 以下第四十一 頁 ，共七十七 頁 。液體復(fù)蘇方法? 靜脈液體復(fù)蘇? 口服液體復(fù)蘇? 腹腔復(fù)蘇？第四十三 頁 ，共七十七 頁 。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇：? 是指在傷員清醒時(shí)自服或昏迷時(shí)由他人通過鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法。? 該方法既方便攜帶，又可快速有效實(shí)施。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：– 正常情況下胃腸道每天可吸收 7～ 10 Ｌ液體，機(jī)體脫水時(shí)可更多。腸上皮細(xì)胞擁有高效的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和其他營養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與 Na＋ 和水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)相偶聯(lián)，每個(gè)葡萄糖分