【正文】 +需氧菌和厭氧菌有強大活性，對 223。 ? 代表品種為 亞安培南 /泰能，美洛培南 /美平 。 病因不明的感染 。 免疫缺陷感染者。 4〕 223。氨芐西林 —舒巴坦，以上產(chǎn)品 適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染。 第三十二頁，共一百一十四頁。體內(nèi)分布廣、半衰期 ? 長、反響輕、耐藥率低，可用于各種感染； ? 第四代莫西 /加替 /司帕 /左氧氟沙星，對 Gr/+菌 ? 及需氧 /厭氧菌、支 /衣原體作用強，能安 ? 全、有效地治療各種感染。 〔三〕新大環(huán)內(nèi)酯類 ? 特點是：均為依托紅霉素的衍生物，對胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長，如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等，抗菌譜加寬，對葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結核分支桿菌均有效；不良反響輕而少；可 qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的 10倍、 ? 是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染的常用藥。 〔四〕氨基糖苷類 ? 對 Gr桿菌如大腸 /肺炎 /流感桿菌抗菌活力強；對沙雷菌、腸桿菌、拘櫞酸菌、銅氯假單孢菌、不動 /產(chǎn)堿桿菌敏感。 ? 主要品種：鏈霉素主用于結核病；卡那霉素趨于淘汰；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；此外外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。 〔五〕糖肽類萬古霉素和去甲萬古霉素 1．萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌〔 MRSA〕或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔 MRCNS〕、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。 3．去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。 二、 經(jīng)驗治療與藥敏檢查相結合， 結合患者全身情況選用適宜 抗生素，盡早實現(xiàn)目標用藥。 例證：社區(qū)獲得性肺炎 /CAP的治療 ? CAP的病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌等是最常見的病原體。 * 第四代喹諾酮如莫西 /加替 /司帕 /左氧氟沙星抗菌譜廣，對 Gr 菌〔銅綠假單胞除外〕 / Gr +菌〔包括耐青霉素肺炎鏈球菌〕及需氧 /厭氧菌、支 /衣原體作用強；在肺血管內(nèi)皮和肺泡巨噬細胞中的濃度高于血清濃度；生物利用度高，口服可達靜脈用藥相似的血清濃度，故又被稱為呼吸喹諾酮，是治療 CAP的重要藥物。 ?美國感染病學會〔 IDSA〕 2024年底公布的 CAP指南建議： ? 對疑為細菌性 CAP的免疫功能正常的成年患者進行以下初始治療： 第四十頁，共一百一十四頁。 第四十一頁，共一百一十四頁。內(nèi)酰胺類； 3〕疑為吸入性感染 阿莫西林克拉維酸或克林霉素； 4〕流感后細菌感染 呼吸喹諾酮或 223。 〔二〕住院病人 1 普通病房： 不管有無近期抗菌藥物治療史，均單用呼吸喹諾酮，或新大環(huán)內(nèi)酯類并 223。 2 ICU病人： ①無銅綠假單胞菌感染 223。內(nèi)酰胺類過敏，單用呼吸喹諾酮，或與克林霉素并用； ②有銅綠假單胞菌感染 抗銅綠假單胞菌藥物并環(huán)丙沙星，或抗銅綠假單胞菌藥物并氨基糖苷加新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮；假設病人對 223。 第四十四頁，共一百一十四頁。 第四十五頁，共一百一十四頁。 口服吸收率在 8090+%的抗生素 ：阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環(huán)素、甲硝唑、復方新諾明、青酶素 V等， 故均可口服給藥 ； 容易穿透血 腦屏障的藥物 ：磺胺、青霉素類、頭孢孟多 /呋辛、氨曲南、林可 /磷 /萬古/氯霉素、氟康唑、 5氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等， 均可用于 CNS感染 ； 第四十七頁，共一百一十四頁。 * 223。 第四十九頁，共一百一十四頁。 第五十頁，共一百一十四頁。 通常給藥方法取決于以下幾個因素： (1)最低抑菌濃度 MIC和血藥濃度 一般來說，抗生素在體內(nèi)的有效治療濃度應是 MIC的2~4倍，藥敏結果判定的三級結果及其臨床意義： 高度敏感 即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度 超過 MIC的五倍以上； 中度敏感 僅在大劑量藥物治療時才有效； 耐藥 大劑量治療亦無效，平均血藥濃度達不 到該致病菌的 MIC。 (2) 半衰期〔 t 189。 第五十二頁，共一百一十四頁。如 : 氨基糖苷類 PAE為 48h； 大環(huán)內(nèi)酯類 PAE為 。 第五十三頁，共一百一十四頁。如有以下情況適當延長療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥〔一般 46周〕； 感染性心內(nèi)膜炎〔一般 68周〕； 傷寒一般 23周； 結核病半年 1年。 聯(lián)合應用抗生素的指征有四： 嚴重感染； 混合感染； 病因未明的感染； 特殊部位感染等。 第五十五頁，共一百一十四頁。 引自 2024年 2月美國醫(yī)學會 ?外科論叢 ?。 1〕 %的病人在開刀的 60分鐘之前就使用了預防性抗生素，有 %的病人在開刀后 4小時才開始使用預防性抗生素，現(xiàn)有的臨床指南認為這樣做根本無效； 2〕大多數(shù)病人〔 %〕接受的抗生素方案符合最新臨床指南，但是，只有 %的病人使用規(guī)定的限定劑量，意味著有相當數(shù)量的抗生素使用是不必要的。 報告指出以上使用措施都是不正確的。 長期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗〔 MIC〕和藥代動力學〔抗生素血藥濃度和組織濃度〕； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應及副作用的關系，認識到抗生素的藥效動力學是影響抗生素治療成敗的關鍵性因素。 抗生素治療的臨床 藥代動力學和藥效動力學 【 抗 生 素 應 用 】 藥代動力學 藥效動力學 〔 抗生素血藥濃度隨 〔在相應藥代動力學條件下，抗生素 時間變化的規(guī)律〕 抑或殺菌的生物學效應及臨床療效〕 感染部位的藥物濃度 藥物治療療效 * 血清濃度 * 抑制細菌生長 * 組織濃度 * 殺滅細菌 * 臨床治愈 * 臨床失敗 第五十九頁，共一百一十四頁。 ? 時間依賴型 ——殺菌活力取決于血藥濃度高于 MIC的時間即細菌的暴露時間 給藥間歇時間的 40%，主要是青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類、碳青霉烯類、萬古、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類。 ? MIC對抗生素藥效動力學的影響 ? 細菌耐藥性的改變會明顯影響抗生素的藥效動力學指標，從而影響抗生素藥效。 第六十一頁，共一百一十四頁。 第六十二頁，共一百一十四頁。 第六十三頁，共一百一十四頁。 第六十四頁，共一百一十四頁。 第六十五頁，共一百一十四頁。此即所謂“降階梯〞治療策略。 ③“轉(zhuǎn)換〞治療策略： 在中 重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應用抗生素， 35天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能到達前者水平，就稱為“序貫治療〞；而口服 223。 第六十七頁，共一百一十四頁。 質(zhì)控：選用有效、平安、穩(wěn)定性高、半衰期長的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。 四 針對患者特殊病理情況謹慎用藥， 密切監(jiān)察 /處理抗生素的不良反響。 臨床常見的不良反響： 毒性反響； 過敏反響； 二重感染。 ? 毒性反響： ? 是由抗生素引起人體的生理、生化等異常以及組織器官的病理變化，其毒性程度一般與劑量及療程成正比，多屬可逆性反響。 ? 第七十一頁，共一百一十四頁。 腎病并感染時選用抗生素首劑用全量〔嚴重感可用 〕，而后按肌酐去除率計算并減量： 男性 Ccr〔 ml/min〕 = 〔 140 –年齡〕 體重〔 Kg〕 / 72 BCr〔 mg/dl〕 女性 = Ccr〔 ml/min〕 Ccr為 4060 ml/min時，用常人量的 75 100%； Ccr為 1039 ml