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2024-10-06 01:19本頁面
【正文】 糖（++）11 一個月來治療用消渴丸10粒/次，3次/日12 治療效果：尿糖（+++），13 二年前B超檢查發(fā)現(xiàn)“脂肪肝”14 二年前體檢時測血壓140/100mmHg15 工作性質：炊事員16 吸煙20年，每日20支，飲酒19年，日飲3～4兩17 父親患高血壓二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人體重均肥胖，健在。糖尿病檢體內容評分項目1 檢查者洗手2 檢查頸靜脈有無怒張3 頸動脈有無搏動4 聽診雙肺（不隔衣服）5 對稱聽診雙肺，至少每側一個部位6 觸診心尖搏動7 叩診心臟濁音界于左第五肋間8 聽診心臟（不隔衣服）9 聽診心尖區(qū)10 聽診胸骨左緣第二肋間11 聽診胸骨右緣第二肋間12 聽診胸骨左3～4左肋間治療：低糖合理飲食，體育鍛煉。最后5天來每日發(fā)作2～3次，持續(xù)10～15分鐘9 放射痛：無10 誘因：不很清楚，但近一個月來工作較忙，尤其是最近5天應酬較多，得不到很好休息11 伴隨癥狀：輕度惡心，有緊縮感12 緩解因素：休息13 加重因素：工作勞累，飽餐、情緒激動時易發(fā)作14 一般情況：睡眠不好，易疲勞15 30年前患胃病16 無高血壓、糖尿病病史17 吸煙20年，每天1/2～1包，飲酒7年，經常性，每次2～3瓶啤酒18 父親患高血壓15年，2年前因腦血管意外去世19 討論初步診斷冠心病檢體內容評分項目1 洗手2 檢查口唇有無發(fā)紺3 檢查甲床有無發(fā)紺4 檢查頸靜脈5 對稱地聽診雙肺至少每側一個部位6 觸診心尖搏動7 觸診心前區(qū)有無震顫8 在左胸前5肋間叩診心臟濁音界9 聽診心尖區(qū)10 聽診胸骨左緣第二肋間11 聽診胸骨右緣第二肋間12 聽診胸骨左緣4肋間13 聽診三尖瓣區(qū)14 檢查有無腹部壓痛15 觸診肝脾有無腫大16 檢查雙下肢有無浮腫01慢性支氣管炎伴氣腫問診內容評分項目 1．檢查者介紹自己的姓名。 3．檢查者詢問病人的姓名和稱呼。 5．起?。郝圆〕?，反復發(fā)作。7．癥狀特點：咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。8．程度：不能從事重勞動，一般家務活動尚可。15．飲酒少量16．吸煙1盒／日，30年17．工人職業(yè)：車工18．與病人討論下一步檢查安排01慢性支氣管炎伴氣腫查體內容評分項目1． 檢查者洗手2． 呼吸頻率(觀察胸廓起伏)3． 球結膜有無水腫（水汪汪二氧化碳潴留）4． 檢查頸靜脈怒張5． 胸廓形狀6． 視診肺部7． 觸診肺部（活動度、觸覺語顫）8． 叩診肺部（包括肺下界平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上）（肺尖、背部）9． 聽診肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鳴音）10． 叩診心界（左鎖中線五助間）11． 聽診心臟（心尖區(qū)肺動脈區(qū)主動脈第一聽診區(qū)主動脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)）12． 觸診肝臟（單雙手）13． 視診劍下心臟搏動14． (腹部看劍突下有無心尖搏動、有無壓痛、觸診肝臟)15． 雙下肢有無浮腫16． 杵狀指03十二指腸潰瘍問診內容評分項目1． 檢查者介紹自己姓名。3． 檢查者詢問病人姓名。5． 發(fā)生：半月前逐浙發(fā)生。7． 程度：可以忍受。9． 誘因：工作勞累。11．減輕因素：進食及藥物（小蘇達）。 14．無發(fā)燒，尿不黃。 16．汽車司機，生活不規(guī)格。 18．飲酒少量。20．與病人討論下一步（診治）檢查安排。 2．檢查雙側鞏膜有無黃染。 4．觸診雙側鎖骨上淋巴結。 6．聽診心尖部。 8．叫診振水音。 10．觸診左下腹。 12．觸診右下腹。 14．觸診肝臟（右鎖中線上）。 16．觸診膽囊大小。18．Boas壓痛點（活動性胃和十二指腸潰瘍病,特別是伴有后壁封閉性穿孔病例,分別在胸椎11或12棘突的左側和右側出現(xiàn)壓痛點）。去年檢測HBsAg及HBeAg陽性15 藥物過敏史：無16 預防接種史：按時進行，無不良反應17 父母健康，母親有乙肝指標陽性已三年，無任何不適18 居住條件一般，不潮濕19 總結病史特點，交待初步診斷20 交待診治計劃及征求家人意見09肺炎伴化腦（兒科）問診內容評分項目 3．詢問病兒年齡 4．主癥及時間：發(fā)熱咳嗽5天，驚厥2次。7．有意義的陰性癥狀：無腹瀉。9．病史一般情況：好睡，不進食，尿少色黃，二天無大便。 12．生長發(fā)育史：發(fā)育程序均為正常。 14，藥物過敏史：無 15．預防接種史：已接種卡介苗，陽轉。自責自罪，自殺觀念和行為等 4．定向力——正常 5．誘因 6．病程——1年余 7．錯覺——無 8．感知綜合障礙一有 9．幻覺——有 10．妄想——有
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