冠心病(穩(wěn)定型心絞痛)的診治-在線瀏覽
2024-10-03 15:22本頁(yè)面
【正文】 多其他不適病癥，如極度疲乏和呼吸困難等被視為心絞痛的等同病癥。 穩(wěn)定性心絞痛 臨床表現(xiàn) 第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。病癥典型者，根據(jù)臨床病史即可診斷，可防止浪費(fèi)不必要的檢查費(fèi)用。 第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 穩(wěn)定型心絞痛 ——誘因 ? 勞力最為常見(jiàn)，如走路快、上樓、爬坡、迎風(fēng)騎車(chē)等。 第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 有些患者的感覺(jué)很難用言語(yǔ)說(shuō)清楚：如輕度壓迫樣不適，或不舒服的麻木樣感覺(jué)。老年患者尤其多見(jiàn)。 第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。也可僅限于牙床、下頜骨或喉嚨。放射至下頜以上及上腹部以下者較少見(jiàn)。 穩(wěn)定型心絞痛 ——持續(xù)時(shí)間 ? 多為 3~5min。心絞痛的病癥是逐漸加重的，需數(shù)分鐘達(dá)頂峰。 第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。后者常為有用的診斷工具，對(duì)勞力型或自發(fā)型心絞痛均有良好的療效，特點(diǎn)為： ? 作用迅速，一般在 3~5min之內(nèi)或更短； ? 緩解心絞痛的作用是完全的，而不是局部的； ? 可預(yù)防發(fā)作，并能增加運(yùn)動(dòng)耐量 ? 對(duì)于一些冠狀動(dòng)脈固定性狹窄＞ 90%的患者，假設(shè)自發(fā)型心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血壓明顯升高，這種心絞痛的持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，硝酸甘油的緩解作用較差，常需含硝苯地平粉使其血壓迅速下降才能心絞痛得以緩解。 非心絞痛的胸痛特點(diǎn) ? 短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個(gè)小時(shí)甚至幾天的隱痛、悶痛； ? 胸痛的部位不是一片，而是一點(diǎn)，可用一、二個(gè)手指指出疼痛的位置； ? 疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當(dāng)時(shí)； ? 疼痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)； ? 病癥可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛病癥好轉(zhuǎn)； ? 口含硝酸甘油在 10min以后才見(jiàn)緩解的發(fā)作。 胸痛的鑒別診斷〔一〕 ? 食管疾?。河型葱允彻芗膊?，常見(jiàn)者為食管返流及食管動(dòng)力異常〔包括彌漫性痙攣等〕，這些疾病可刺激心絞痛發(fā)生，亦可與心絞痛并存。食管痙攣可引起胸骨后持續(xù)疼痛。 胸痛的鑒別診斷〔二〕 ? 膽絞痛：慢性膽囊炎或膽石癥患者可由于膽囊或膽管的阻塞致膽囊壓力增高而產(chǎn)生膽絞痛，疼痛多表現(xiàn)在右上腹，局部可有壓痛，但亦可表現(xiàn)在上腹部或心前區(qū)。既往病史中常有消化不良，脹氣和厭油的情況。 第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。此類(lèi)疾病有椎間盤(pán)病變，頸椎病和胸廓出口綜合征等。 胸痛的鑒別診斷〔四〕 ? 胸壁神經(jīng)、軟組織來(lái)源的疾?。喊ㄅ?，肋間神經(jīng)炎和肋軟骨炎等。 第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的產(chǎn)生與肺動(dòng)脈壓的上下無(wú)關(guān)，也不是由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致，主要是與右室肥厚使心肌需氧量增加而產(chǎn)生心肌相對(duì)供血缺乏有關(guān)。物理檢查可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)以及心電圖顯示右心室肥厚的特點(diǎn)。 胸痛的鑒別診斷〔六〕 ? 急性心肌梗死：胸痛時(shí)間常＞ 30min，心電圖及心肌酶學(xué)檢查有利于鑒別診斷 第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 心絞痛與急性心梗的鑒別〔二〕 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心梗 血壓 升高或無(wú)改變 降低，甚至休克 心包摩擦音 無(wú) 可有 發(fā)熱 無(wú) 常有 血白細(xì)胞增加 無(wú) 常有 血沉增加 無(wú) 常有 心肌壞死標(biāo)志 無(wú) 有 心電圖變化 無(wú)變化或一過(guò)性 特征性和動(dòng)態(tài)變化 第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸膜痛可能提示肺堵塞。 第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。然而，心包炎多發(fā)生于年輕的患者，可聞及心包摩擦音，胸痛常突然發(fā)生，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，咳嗽、吞咽及吸氣可加重胸痛可與心絞痛鑒別。有些心包疾病的患者僅主訴一種說(shuō)不清的不適，而無(wú)其他胸膜、心包炎癥的特異病癥，且與勞力無(wú)關(guān)。 第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。類(lèi)似于紐約心功能分級(jí)： ? Ⅰ 級(jí)：一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛； ? Ⅱ 級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制； ? Ⅲ 級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限； ? Ⅳ 級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。 CCS的心絞痛分級(jí) ? Ⅰ 級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行 200m或登一層以上樓梯受限。 CCS的心絞痛分級(jí) ? Ⅲ 級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行 100200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。 第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 穩(wěn)定性心絞痛 輔助檢查 第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 穩(wěn)定性心絞痛 治療 第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。 一般處理 ? 戒煙，不提倡過(guò)量飲酒 ?
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