【正文】 重型肝炎：壞死面積小于1/2 ③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，大部分病例尚可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死。（5） 淤膽型肝炎（6） 慢性無(wú)癥狀攜帶者【病理生理】（1） 黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主（2） 肝性腦病：（1） 血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積（2） 支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調(diào)（3） 假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō) ***肝性腦病的誘因：大量利尿引起低鉀和低鈉血癥、消化道大出血、高蛋白飲食、合并感染、使用鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等。（4） 急性腎功能不全（5） 肝肺綜合征（6） 腹水【臨床表現(xiàn)】（1） 急性肝炎：包括急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎。肝功能指標(biāo)僅1項(xiàng)或2項(xiàng)輕度異常。（3） 重型肝炎： 可分為以下四類(lèi)： ①急性重型肝炎（急性肝衰竭，ALF）：發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。 ③慢加急性重型肝炎 ④慢性重型肝炎（4） 淤膽型肝炎（5） 肝炎肝硬化【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞 減少的“三少”現(xiàn)象。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，溶血性黃疸以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。 ②天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：AST 80%存在于肝細(xì)胞線粒體中。 ③乳酸脫氫酶 ④r氨酰轉(zhuǎn)肽酶 ⑤膽堿酯酶：其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷。 （4）PTA（凝血酶原活動(dòng)度）≤40%是診斷重型肝炎或肝衰竭的重要依據(jù)。 （6）血糖 （7）血漿膽固醇 （8）補(bǔ)體 （9）膽汁酸 （四）甲胎蛋白（AFP） （五）肝纖維化指標(biāo) （六）病原學(xué)檢查： （1）甲型肝炎： IgM：是早期診斷甲型肝炎最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志?？笻Bs為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力。長(zhǎng)期抗HBe陽(yáng)性者并不代表病毒復(fù)制停止或無(wú)傳染性。 DNA：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。抗HCV IgM陽(yáng)性提示現(xiàn)癥HCV感染。 RNA （4）丁型肝炎 （5）戊型肝炎 IgM 和抗HEV IgG：抗HEV IgM在發(fā)病初期產(chǎn)生，是近期HEV感染的標(biāo)志。【并發(fā)癥】 ①肝性腦病 ②上消化道出血 ③肝腎綜合征 ④感染【臨床診斷】 ①急性肝炎：起病較急，ALT顯著升高。 ②慢性肝炎 ③重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為高熱、乏力、頭痛、全身肌肉酸痛等中毒癥狀，而呼吸道癥狀輕微?？乖坪涂乖D(zhuǎn)變是主要的抗原變異形式。（2） 傳播途徑：主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播（3） 人群易感性【臨床表現(xiàn)】（1） 典型流感：前驅(qū)期即出現(xiàn)乏力，高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，全身酸痛等全身中毒癥狀。肺部聽(tīng)診可聞及干啰音。起病1天后病情迅速加重、出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難及發(fā)紺，可伴有心、肝、腎衰竭?！静l(fā)癥】（1） 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：主要為繼發(fā)性細(xì)菌感染。合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。（2） 抗流感病毒治療： ①離子通道阻滯劑：金剛烷胺 ②神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋 人感染高致病性禽流感【流行病學(xué)】（1） 傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽。感染H7N7亞型的患者常表現(xiàn)為結(jié)膜炎?！局委煛浚?） 隔離（2） 一般治療（3） 抗病毒治療：應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。第3節(jié) 麻疹麻疹是由麻疹病毒引起的病毒性傳染病?！静≡瓕W(xué)】麻疹病毒屬于副粘液病毒科，只有一個(gè)血清型。 【流行病學(xué)】（1） 傳染源 人是麻疹病毒的唯一宿主，因此麻疹患者是唯一的傳染源。（2） 傳播途徑 經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑。該病主要在6個(gè)月至5歲小兒間流行。 *【臨床表現(xiàn)】（1） 典型麻疹 典型麻疹臨床過(guò)程可分為以下三期：①前驅(qū)期：一般持續(xù)3~4天。90%以上患者口腔可出現(xiàn)麻疹黏膜斑（科氏斑），它是麻疹前驅(qū)期的特征性體征，具有診斷價(jià)值。②出疹期：皮疹首先見(jiàn)于耳后、發(fā)際，漸進(jìn)前額、面、頸部，自上而下至胸、腹、背及四肢，2~3天遍及全身，最后達(dá)手掌與足底。③恢復(fù)期：皮疹消退，可留有淺褐色色素沉著斑。（2） 非典型麻疹 ①輕型麻疹 ②重型麻疹：多見(jiàn)于全身情況差、免疫力低下或繼發(fā)嚴(yán)重感染者。表現(xiàn)為突起高熱，頭痛、肌痛、腹痛，無(wú)麻疹黏膜斑。（2） 血清學(xué)檢查：IgG抗體恢復(fù)期較早期增高4倍以上即為陽(yáng)性，可以診斷麻疹。表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等，嚴(yán)重時(shí)須及早做氣管切開(kāi)。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽、咳膿痰，患兒出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺，肺部有明顯的啰音（3） 心肌炎：表現(xiàn)為氣促、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺，聽(tīng)診心音低鈍、心率快。1~2天皮疹消退，無(wú)色素沉著和脫屑，常伴耳后、頸部淋巴結(jié)腫大。③猩紅熱：口周呈蒼白圈④藥物疹：皮疹多有瘙癢，停藥后皮疹漸消退。（2） 切斷傳播途徑（3） 保護(hù)易感人群：初次接種時(shí)間為8個(gè)月。第5節(jié) 流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道傳染病。主要發(fā)生在兒童和青少年?；颊呷倌[大前7天至腫大后9天可從唾液中分離出病毒。 【病理】腮腺炎的病理特征是腮腺非化膿性炎癥。部分病例有發(fā)熱、頭痛、無(wú)力、食欲缺乏等前驅(qū)癥狀。腮腺管口早期有紅腫。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 常規(guī)檢查：尿常規(guī)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。（3） 腦脊液檢查（4） 血清學(xué)檢查：ELISA法檢測(cè)血清中IgM抗體可作出近期感染的診斷。 【鑒別診斷】流行性腮腺炎和化膿性腮腺炎鑒別項(xiàng)目流行性腮腺炎化膿性腮腺炎病原體腮腺病毒細(xì)菌傳染性有無(wú)發(fā)作次數(shù)一次，終生免疫可多次復(fù)發(fā)發(fā)病年齡學(xué)齡兒童各年齡段部位兩側(cè)一側(cè)病理特征非化膿性化膿性腫物表面皮膚發(fā)熱而不紅，觸痛紅腫，壓痛明顯腮腺管口早期紅腫擠壓可有膿液流出起病急緩不一急性起病并發(fā)癥可有胰腺炎不伴有胰腺炎白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞正常升高抗生素治療無(wú)效有效 【治療】可試用利巴韋林。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害；臨床上以發(fā)熱、低血壓休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。主要傳染源為鼠（2） 傳播途徑：①呼吸道傳播：最主要的傳播途徑 ②消化道傳播 ③接觸傳播 ④蟲(chóng)媒傳播（3） 易感性：普遍易感（4） 流行特征：姬鼠傳播者以11~1月份為高峰，5~7月為小高峰?；静∽兪切⊙埽òㄐ?dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。（1） 發(fā)熱期：發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱(chēng)為“三痛”。主要表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。（4） 多尿期：根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分為以下三期：①移行期：每日尿量由400ml增至2000ml；②多尿早期：每天尿量超過(guò)2000ml；③多尿后期：每天尿量超過(guò)3000ml.（5） 恢復(fù)期：尿量恢復(fù)為2000ml以下。充血（三紅）：①皮膚三紅：顏面、頸、胸潮紅（醉酒貌）；②黏膜三紅：眼結(jié)膜、軟腭和咽部；三水腫征：球結(jié)膜、面部和眼瞼。從發(fā)熱后期開(kāi)始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)均升高，血小板從第2病日開(kāi)始減少。 【診斷】（1） 流行病學(xué)資料（2） 臨床特癥（3） 實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液濃縮、血紅蛋白和紅細(xì)胞增高、血小板減少。 【鑒別診斷】發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎和菌痢鑒別；休克期應(yīng)與其他感染性休克鑒別。腹痛為主要表現(xiàn)著與外科急腹癥相鑒別 【治療】“三早一就”是本病治療原則，即早發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。（2） 低血壓休克期：治療原則是積極補(bǔ)充血容量、注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)。（透析療法的適應(yīng)癥：少尿持續(xù)4天以上或無(wú)尿24小時(shí)以上，或出現(xiàn)下列情況者：①明顯氮質(zhì)血癥，血BUN，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者；②高分解狀態(tài)，每天BUN升高；③血鉀6mmol/L，EKG有高聳T波的高鉀表現(xiàn)；④高血容量綜合征）（4） 多尿期：治療原則是移行期和多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。本病經(jīng)蚊傳播，流行與夏、秋季，臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。豬是本病的主要傳染源。（3） 人群易感性：普遍易感，主要集中在10歲以下兒童?！静±斫馄省靠沙霈F(xiàn)以下病變： ①神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死；②軟化灶形成；③血管變化和炎癥反應(yīng)；④膠質(zhì)細(xì)胞增生。②極其 ：；；；：主要為中樞呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均。（3） 血清學(xué)檢查:①特異性IgM抗體測(cè)定：該抗體在病后3~4天出現(xiàn)，可作為早期診斷指標(biāo)。（2） 臨床特點(diǎn)：起病急，高熱、頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙，抽搐，病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等。作肛拭子或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見(jiàn)大量膿、白細(xì)胞。（2） 對(duì)癥治療第8節(jié) 艾滋病 艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡(jiǎn)稱(chēng)，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病?！玖餍胁W(xué)】（1） 傳染源：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的傳染源。（2） 傳播途徑：①性接觸傳播；②血液接觸傳播；③母嬰傳播（3） 易感人群：高危人群為男性同性戀、靜脈藥物依賴(lài)者、性亂者、血友病、多次接受輸血或血制品者。病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官。 ②無(wú)癥狀期：此期具有傳染性 ③艾滋病期：為感染HIV的最終階段。A. HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉?！?cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連。胸部x線顯示間質(zhì)性肺炎。尿蛋白陽(yáng)性。（3） 血生化檢查（4） 病毒及特異性抗原和（或）抗體檢測(cè)： ①分離病毒：患者血漿、單核細(xì)胞和腦脊液可分離出HIV ②抗體檢測(cè)：HIV1/HIV2抗體檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 （1）原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱一個(gè)月以上，體溫高于38度（2）慢性腹瀉1個(gè)月以上，次數(shù)3次/天?！局委煛浚?） 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療 目前抗反轉(zhuǎn)錄病毒有六類(lèi)30余種，分為核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、融合抑制劑（FIs）、整合酶抑制劑和CCR5抑制劑（2） 免疫重建（3） 治療機(jī)會(huì)性感染及腫瘤（4） 對(duì)癥支持（5） 預(yù)防性治療第9節(jié) 手足口病手足口病是由一組腸道病毒引起的急性傳染病，其中以柯薩奇病毒A組16型和腸道病毒71型感染最常見(jiàn)。多發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒，以手、足、口腔等部位皮膚黏膜的皮疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦脊髓膜炎、腦炎等并發(fā)癥?；颊邽橹饕獋魅驹矗园l(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)（2） 傳播途徑：手足口病主要經(jīng)糞口途徑傳播，其次是經(jīng)呼吸道飛沫傳播。（3） 易感人群：主要為學(xué)齡前兒童3歲以內(nèi)嬰幼兒易感。 腦膜腦炎、心肌炎和肺炎是手足口病的三個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。嬰兒可表現(xiàn)為流涎拒食。（2） 重癥病例：在發(fā)病1~5天出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓膜炎、肺水腫、循環(huán)障礙等手足口病皮疹特點(diǎn)：①四部曲—主要侵犯手、足、口、屁股四個(gè)部位 ②四不像：疹子不像蚊蟲(chóng)咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。（2） 臨床表現(xiàn)：典型病例表現(xiàn)為口痛、厭食、低熱或不發(fā)熱；口腔、手、足皮膚斑丘疹及皰疹樣損害，肛周黏膜也可有類(lèi)似表現(xiàn)。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少等。【流行病學(xué)】（1） 傳染源：帶菌者或患者為傷寒的唯一傳染源。②暫時(shí)帶菌者，即恢復(fù)期仍然排菌但在三個(gè)月內(nèi)停止者；③慢性帶菌者，即恢復(fù)期排菌超過(guò)3個(gè)月者。（2） 傳播途徑：通過(guò)糞口途徑傳播。傷寒發(fā)病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力。發(fā)病以學(xué)齡前兒童紅潤(rùn)青年多見(jiàn)。【病理特點(diǎn)】全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。第一周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第二周：壞死第三周：潰瘍（易出血、穿孔）第四周：愈合【臨床表現(xiàn)】（1） 典型傷寒的臨床表現(xiàn) ①初期：為病程的第一周。右下腹可有輕壓痛（因?yàn)榍址富啬c） ②極期：為病程的第2`3周。由于本期小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤冢€有可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。 ④復(fù)發(fā)：用氯霉素治療的患者在退熱后1~3周臨床癥狀再度出現(xiàn)，稱(chēng)為復(fù)發(fā)。（2） 尿常規(guī)（3） 糞便常規(guī)（2） 細(xì)菌性檢查（1） 血培養(yǎng)（2） 骨髓培養(yǎng)：首選糞便培養(yǎng) （3） 糞便培養(yǎng)（4） 尿培養(yǎng)（5） 其他（3） 血清學(xué)檢查 肥大實(shí)驗(yàn)，其原理是采用傷寒沙門(mén)菌菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副傷寒甲、乙、丙沙門(mén)菌鞭毛抗原共5種，采用凝集法分別測(cè)定患者血清中相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。（肥大實(shí)驗(yàn)陰性不能排除本?。静l(fā)癥】（1） 腸出血：腸出血為常見(jiàn)的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在病程第2~3周。臨床表現(xiàn)為右下腹突然疼痛，伴惡心、嘔吐以及四肢冰冷、呼吸急促、脈搏細(xì)速、體溫和血壓下降等休克表現(xiàn)（休克期）（3） 中毒性肝炎（4） 中毒性心肌炎（5） 其他并發(fā)癥【診斷】三個(gè)癥狀：特殊熱型（稽留熱）、嚴(yán)重的消化道癥狀、特殊中毒癥狀（無(wú)欲貌）；四個(gè)體征：相對(duì)緩脈、傷寒舌、肝脾腫大、玫瑰疹；三個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC下降、EOS減少或消失、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、肥大實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。常有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。（4） 帶菌者的治療：喹諾酮類(lèi)藥物（5） 復(fù)