【正文】 全管理組織，內(nèi)容包括： （一）臨床科室。 （三）醫(yī)技科室。 其他專業(yè)性二級質量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實際和質量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設立，成員及負責人由科室主任、護士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。 （二）根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。 （四）根據(jù)醫(yī)院制定的質量與安全監(jiān)測指標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。 （六）進行科室質量與安全培訓與教育。 （七）定期由科主任主持召開科室質量與安全管理活動會議，總結、分析、探討科室醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。 四、科室質量與安全管理小組活動的要求及內(nèi)容 （一）活動的時限。 （二）活動的形式。 （三）活動的內(nèi)容 。 運行病歷質量檢查是每月必須開展的內(nèi)容：抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師23份運行病歷，檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核 3心制度的落實情況等內(nèi)容，并詳細登記所查病歷的相關信息，如住院號、患者姓名、主管醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每一份運行病歷的質量，應有總結性評價或點評。 。 。 、醫(yī)技科室根據(jù)本科室具體情況和質量與安全管理的重點內(nèi)容自行確定?；顒佑涗浤０逡姼郊?，僅供臨床科室等參考使用。 五、科室質量與安全管理小組活動的管理與考核 科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應的活動內(nèi)容，認真分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活動，建設成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制，并實現(xiàn)與綜合考核方案相掛鉤。 對于科室管理規(guī)范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好，綜合考核成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質量與安全主題的，醫(yī)院將給予表揚，并組織全院相關科室進行觀摩。 5 附件2質量與安全管理小組活動記錄（xxxx科模板） 時間：2014年xx月xx日 地點：xxxx科醫(yī)生辦公室 參加人員：xxxxxxxxxxxxxxxxxx檢查內(nèi)容：重點檢查xx年x月份運行病歷質量。 病歷抽取方式。 抽取病歷：記錄內(nèi)容包括： 第1份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：主管醫(yī)師 第2份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：分管醫(yī)師醫(yī)師 第3份病歷………………………第4份病歷…………………檢查結果： 一、優(yōu)點： 、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。 、針對性強，有副高以上審查簽字。 。 ，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結束6小時內(nèi)完成。 ，并在規(guī)定時間內(nèi)完成，手術者在術后24小時內(nèi)由完成手術記錄。 。 三、原因分析： 。 、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護理人員溝通好入院時間。 ，導致同意書簽字亂。 ，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。 。效果評價： 針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復查，抽查4名醫(yī)務人員，現(xiàn) 7場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。 二、制定依據(jù) 根據(jù)原衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》、上級衛(wèi)生行政部門有關質量與安全管理方案及本院相關規(guī)定等制定本方案。醫(yī)院質量與安全管理委員會作為醫(yī)院質量管理的決策機構，院長是第一責任人，為醫(yī)院質量與安全管理的決策者和領導者，決定醫(yī)院質量與安全管理的方針、政策、方法、文化建設，制定醫(yī)院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作，使醫(yī)院質量與安全管理工作持續(xù)改進，逐步形成全員共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。 ，主任委員由院長擔任，統(tǒng)一領導和協(xié)調各相關委員會工作；副 1 、護理部、醫(yī)院感染管理科、設備科、總務科、保衛(wèi)科等相關職能部門。根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施質量與安全管理的工作計劃與考核方案；對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督；運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料實施質量與安全管理的監(jiān)控，采取相應的措施持續(xù)改進。由科主任、護士長和技術骨干組成各科室或部門質量與安全管理小組。負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務，完成醫(yī)院下達的質量改進項目。督查醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。（3）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作 3 （3）監(jiān)督醫(yī)院、科室的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。（5）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。 （7）定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。建立健全護理管理組織體系，責任明確。制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。 ： （1）應當加強全院藥品供應、藥物臨床應用的監(jiān)督、指導和管理。 （3）要按照有關藥物應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適應性進 5 （1）應當加強對醫(yī)院后勤服務、生產(chǎn)安全、消防安全的監(jiān)督和管理。參與醫(yī)院基本建設和發(fā)展規(guī)劃的論證、實施后勤其他重大項目計劃的論證活動。 （4）定期檢查后勤保