【正文】 從上述對合作醫(yī)療制度緣起和演變的分析中，我們看到，在建國初期，國家雖然沒有把城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度延伸到農村，但也沒有放任不管，而是積極從外部干預農村醫(yī)療制度的建立，把農村合作醫(yī)療建立納入到全國經濟社會總體制度中，但限于當時國家的財力，對農村合作醫(yī)療采取了“國家農村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的發(fā)展路徑。它主要包括：（1）國家擁有所有的醫(yī)療機構，既沒有私人健康保險公司也沒有私人開業(yè)醫(yī)生，政府利用其資金積累優(yōu)勢迅速建立起了以縣醫(yī)院為龍頭的包括公社和生產大隊醫(yī)療機構的農村衛(wèi)生網絡，政府控制了所有的醫(yī)療服務供給渠道。 民辦結構內部化，即政府對農村基層衛(wèi)生機構沒有財政撥款，主要依靠生產隊公益金提取、農民繳納保健費來保證經費來源，實現(xiàn)“合醫(yī)合防不合藥”的預付制的社區(qū)醫(yī)療模式。 從治理結構上看，公助結構強度取決于對醫(yī)療服務、醫(yī)療資源供給等方面控制的強弱和政治權威治理的認同大小。而任何一種醫(yī)療制度的治理結構是否有效都看能否化解供方誘導需求[6]、逆向選擇[7]和道德風險[8]這三大難題，在農村還要解決醫(yī)療服務的可及性和可得性問題，而傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度在一定程度上化解了這些問題： （1）在供方誘導需求問題上，雖然傳統(tǒng)合作醫(yī)療供方醫(yī)療服務機構是醫(yī)療服務的壟斷者和價格的制定者，但醫(yī)生和衛(wèi)生人員的勞動報酬由集體經濟支付；公社衛(wèi)生院的運行主要依賴于社隊財務的支持，大隊衛(wèi)生室則靠集體經濟維持；衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊投資；流動資金和人員經費主要是生產隊撥款。這在一定程度上抑制了供方誘導需求。在當時，政治上的高度重視和強大的政治動員力使合作醫(yī)療獲得了強大的外部支持，人民公社作為基層社會組織，全面掌握了所管轄范圍內政治、經濟、文化等權力，任何農民個人無法脫離公社而獨立存在，根本無從選擇，無論是逆向還是正向。即在計劃經濟下的低成本醫(yī)療遞送（供給）體系，可以有效地同合作醫(yī)療整合，政府控制了醫(yī)療服務和藥品資源配置的權力，并實施低價供給策略；藥品價格也受到國家的計劃控制，保持在較低的水平上。 （4）在農村醫(yī)療服務的可及性和可得性問題上，[10]其一，政府通過恢復振興中醫(yī)，強調使用中醫(yī)的草藥和技術，由于大量的廉價中草藥和自制成藥充實了衛(wèi)生室、土藥房，減少了合作醫(yī)療經費的開支，減輕了農民的負擔；其二，政府通過赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)，做到了“有病早治，無病早防”、“小病不出組，大病不出村”。 二、轉型期傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的解構 隨著經濟社會轉型，合作醫(yī)療制度發(fā)展受到了前所未有的沖擊，并迅速衰落，原因是多方面的： （1）隨著農村聯(lián)產承包責任制改革的進行，分級管理的財政體制的確立，使合作醫(yī)療基金籌資面臨危機。這樣的“合作”在農業(yè)合作化和“三提五統(tǒng)”時沒有什么問題，因為個人部分由集體代扣，集體有足夠的經濟支付該集體負擔的部分。到1998年，全國第二次衛(wèi)生服務調查時，[11]. （2）在市場轉型的大背景下，中國醫(yī)療服務體制改革的最核心特征便是幾乎所有的醫(yī)療服務提供者都從原來幾乎完全依賴政府財政撥款的公立機構，轉型為以服務換取收入的組織，即使是公共衛(wèi)生機構（例如防疫站））也不例外。在這種情況下，面向市場是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的必然選擇，但醫(yī)療市場并沒有完全放開的情況下，形成了個人沿農村衛(wèi)生網絡（鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院）承包，壟斷農村醫(yī)療市場的局面，使農村醫(yī)療服務市場替代性很低，無論是民辦還是公立，所有衛(wèi)生服務提供者均以按項目付費的方式向病人收費。日益面向市場不可避免地導致了醫(yī)療服務領域中最為經典性的一個難題：供方誘導下的過度消費。 （3）在蘇南農村調查中，我們發(fā)現(xiàn)原有合作醫(yī)療制度僅以解決農村缺醫(yī)少藥為目標，提倡“一根針、一把草”，目標定位偏低。在調查中，我們還發(fā)現(xiàn)國民壽命延長后，一些非傳染性的“老人病”，如癌癥、糖尿病、中風以及心臟病等在農村地區(qū)取代了傳染性疾病，扮演了人們的“健康殺手”的角色。最關鍵的一點是，在這些需要昂貴的藥物治療的疾病面前，過去低成本的公共醫(yī)療政策已難以奏效了。而政府最重要的功能，應該是承當保障人民福利的責任。從世界范圍行動實踐來看，醫(yī)療保健已成為生存權的一部分，各個國家因其國情或國力的不同，無不對國民的醫(yī)療保健擔負著或多或少的責任，由公共財政來支持醫(yī)療保健制度的運作，醫(yī)療保健服務顯然應歸入公共物品的范圍。 20xx年1月，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見》（以下簡稱《意見》），在《意見》中，強調“新型農村合作醫(yī)療是一種由政府組織引導，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制”。 根據新型合作醫(yī)療制度有關規(guī)定和各地的試點情況看，新型合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比有了實質性的變化： （1）從傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“公助”轉變?yōu)樾滦秃献麽t(yī)療的“公辦”，表現(xiàn)在：其一，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療只強調個人和集體共同籌資相比，新型農村合作醫(yī)療最大的特點是明確了政府的責任，通過中央稅收籌資、轉移支付以及地方政府的籌集，對中西部地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)的合作醫(yī)療給予投資?！辈⒃凇兑庖姟分芯唧w規(guī)定：“地方財政對參加新型