【正文】 陌生環(huán)境和復(fù)雜的專業(yè)用語，會使病人特別留心周圍環(huán)境的信息及護(hù)士的非言語暗示，以作為了解情況的辦法。因?yàn)椴∪说拿娌勘砬椤⒆藙?、手勢等非言語性行為往往是觀察和評估病人狀況的手段之一。 ? 精神病人，其大腦機(jī)能混亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度的障礙，致使他們經(jīng)常無法控制自己思維或行為，也不承認(rèn)自己有病，有時(shí)還會給周圍帶來一定麻煩。 精神病 Psychosis 應(yīng)激 Stress 攻擊性 Aggression 焦慮 Anxiety 記憶 Memory 學(xué)習(xí) Learning 精神疾病的診斷與接觸技巧 ? 精神障礙的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受生物、心理、社會等各個(gè)方面諸多因素的直接或間接影響，因而精神障礙的檢查與診斷過程與“純粹”的軀體疾病的檢查、診斷存在一定的差異。 與精神病人交流的技巧 ? 精神病人大部分無自知力或自知力缺乏，攻擊性強(qiáng)，大腦功能紊亂，交流受癥狀的影響，導(dǎo)致與精神病人的交流具有極強(qiáng)的挑戰(zhàn)性。 患者是帶著各種各樣的心態(tài)走進(jìn)精神科的，多半是恐懼，同時(shí)摻雜著各種心理因素。 1）不受干擾的環(huán)境 2）自我介紹與稱謂 一 .面談檢查的步驟 若患者接觸時(shí)顯得迷惑混亂，醫(yī)生應(yīng)考慮到患者是否出于焦慮狀態(tài)、意識障礙狀態(tài)、智力低下或癡呆。此階段應(yīng)注意的問題有： 1）以開放式交談為主、封閉式交談為輔，兩者結(jié)合 2）主導(dǎo)談話 3）非言語性交流 眼神、手勢、身體的姿勢等 深入交流的時(shí)間視問題的復(fù)雜性而定，一般持續(xù) 20~45分鐘。 面談時(shí)的注意事項(xiàng) ? 會談以鼓勵(lì)病人自由的傾吐自己患病的體驗(yàn)和感受為最基本的方式。 。 問診 ? 問診是醫(yī)師通過對病人或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取臨床資料的方法。 ? 溝通是人與人之間、人與群體之間思想與感情的傳遞和反饋的過程。 問診的主要內(nèi)容 ? 一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻等 ? 主訴：病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征 ? 現(xiàn)病史：起病情況、癥狀特點(diǎn)、發(fā)展與演變、診療經(jīng)過 ? 既往史、過敏史、家族史等 問診的方法與技巧 ? 臨診醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松、和諧的環(huán)境以解除病人的不安心情。 ? ，有目的、有層次 ? ，逐漸深入 ? ：如“你大便發(fā)黑嗎？” /“你大便是什么顏色的？” ? ：如“鼻衄” /“鼻出血” ? 診斷方法 （二）精神檢查 檢查前的準(zhǔn)備 檢查時(shí)的態(tài)度 檢查技巧 精神癥狀的發(fā)現(xiàn)、歸納與分析 病史采集 病史主要來源于患者和知情者。 一 .詢問知情者 知情者可以補(bǔ)充我們無法從患者得到的信息，通過知情者了解患者的既往人格，家族史等。同時(shí)醫(yī)生應(yīng)該爭取與患者家屬建立戰(zhàn)略同盟，使家屬成為治療的正性因素。 ? 意識狀態(tài)：意識是否清楚是疾病診斷的重要前提。 ? 儀態(tài)：是否整潔，著裝是否整齊，有無過分裝飾或不修邊幅。態(tài)度與舉止：安靜自然或活躍、遲緩、單調(diào)、沉默、緊張、敵對、敏感等?？捎昧己?、欠佳、不良等描述?？捎贸志眉?、短暫集中、渙散、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍、增強(qiáng)、機(jī)警等描述。如問：“今天是何年何月何日，星期幾？”，“這里是什么地方？”“這人是誰？”“你叫什么名字？多大歲數(shù)？作何工作？”記錄患者回答的原話。 ? 意志和行為：通過談話了解患者的意志是否正常、增強(qiáng)或減退，如問“你對今后有何打算？”“在醫(yī)院里你感到生活得怎樣？”“有何要求？”等。 ? （二）情感反應(yīng)：既要觀察外部表情，又要詢問內(nèi)心體驗(yàn)，特別要注意觀察患者的眼神和面部表情。 ? 如問“近來你感到高興嗎？”“為什么高興？”“你最近的興趣如何？”“為什么不感興趣？”等。 ? （三）感知覺方面：主要觀察有無錯(cuò)覺、幻覺與感知綜合障礙。了解感知障礙的種類、內(nèi)容與性質(zhì)。 ? 若患者表情緊張、東張西望、出現(xiàn)攻擊或逃避行為時(shí)，可能有錯(cuò)視或幻視；以棉花塞耳或鼻時(shí)可能有幻聽或幻嗅；以猜疑目光注視并拒食時(shí)可能有幻味。 ? 大多數(shù)患者能在談話中暴露思維內(nèi)容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隱瞞，此時(shí)需多次談話并獲得其信任后才肯暴露。 ? 如問：“鄰居或單位同志對你好嗎？”“有否經(jīng)常同你作對，或談你什么？”（被害妄想），“你常覺得旁人一舉一動(dòng)與你有關(guān)嗎？為什么？”（關(guān)系妄想），“你愛人對你好嗎？感情怎樣？”（嫉妒妄想），“你有否覺得自己的思想和一舉一動(dòng)都受別人或某種儀器控制？”（被控制妄想），“你的才能如何？有什么創(chuàng)造或發(fā)明？”（夸大妄想），“你有否感到某種想法在頭腦中反復(fù)出現(xiàn)？有意義嗎？能不去想嗎？你的體會怎樣？”（強(qiáng)迫觀念）。有無妄想除提問外，有時(shí)可以從患者表情及行動(dòng)中得到線索。檢查有無自言自語，言語增多或減少、中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，有無聯(lián)想散漫、思維破裂、中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)新詞等。 ? 如問：“你覺得自己可完全控制思考嗎？”“有否覺得自己思考受別人支配？”或突然思考消失，或有某種思考插入你的腦中？“”對這些現(xiàn)象你有什么想法？“，應(yīng)以患者的原話摘要如實(shí)記錄。通過對近日發(fā)生的事情及以往經(jīng)歷的回憶分別了解兩種記憶情況。記憶檢查結(jié)果可用良好、欠良、不良來描述。 100－ 7有困難時(shí)可改用 100－ 3，或用個(gè)位、十位數(shù)加減法檢查。 ? （ 3）常識：按患者的文化程度，提問生活中熟悉的知識，如問：“一年中有哪些季節(jié)？”“春季與秋季有何不同？”“一年中有哪些重要節(jié)假日？”“我國有哪些大城市？”等。 ? （ 4）判斷：提出同類的兩種不同事物，要患者說出本質(zhì)的異同點(diǎn)，用以測定抽象思維能力。判斷結(jié)果分為良好、欠良、不良。 ? 如問：“你覺得自己有病嗎？”“為什么說自己有??？”檢查結(jié)果用自知力存在、部分存在、喪失描述。自知力喪失是指患者對自己精神異常的各種表現(xiàn)沒有認(rèn)識能力，不承認(rèn)有病。若病情好轉(zhuǎn)，但自知力未恢復(fù)，仍不能認(rèn)為病已緩解或痊愈。 1）一般外貌 2）言語 3）面部表情 4）動(dòng)作行為 通過檢查，提示該患者存在意識障礙，應(yīng)從定向力、即刻記憶、注意力等幾個(gè)方面評估，估計(jì)患者意識障礙的嚴(yán)重程度以及病因，以便采取緊急治療措施。 或病情表現(xiàn)不充分 。 。 診斷的基礎(chǔ) ? 重視臨床資料 — 詳盡的病史收集 ,仔細(xì)的病情觀察 。 ? 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) — 臨床經(jīng)驗(yàn)靠閱歷、學(xué)習(xí)、積累 。 — 癥狀鑒別診斷是一種診斷的邏輯思路。精神狀況檢查的目的是要發(fā)現(xiàn)占優(yōu)勢的精神活動(dòng)，還必須有精神活動(dòng)動(dòng)態(tài)的觀察 二 .縱向診斷過程 要結(jié)合患者的年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、既往人格特點(diǎn)、疾病史、家族史以及起病形式、病程特點(diǎn)來考慮診斷。診斷有三個(gè)階段：臨床收集資料、分析資料做出診斷和通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的應(yīng)驗(yàn)或修正過程。 精神障礙診斷的特殊性和復(fù)雜性 ? 大多數(shù)精神障礙的病因未明 。 ? 缺乏相應(yīng)的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)體征 。 ? 精神障礙常存在跨文化因素或自身變異，存在不典型和共病等狀態(tài)； ? 醫(yī)者對疾病概念的認(rèn)識常有差異。 ? 腦器質(zhì)性精神病綜合征 ? 癡呆綜合征 ? 遺忘綜合征 ? 人格改變綜合征 ? 精神分裂綜合征 ? 思維解體綜合征 ? 系統(tǒng)妄想綜合征 ? 情感障礙綜合征 ? 神經(jīng)癥綜合征 分類學(xué)診斷和亞型診斷 ? 分類學(xué)診斷 ? 大類診斷，定位于某一大類比較容易，如： ? 有病、無病 。 ? 疾病診斷，如： ? 精神分裂癥 ? 心境障礙等 . ? 亞型診斷， 疾病診斷應(yīng)落實(shí)到亞型，如： ? 慢性酒中毒，柯薩可夫綜合征 ? 癲癇性精神障礙，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ? 精神分裂癥，偏執(zhí)型 ? 雙相心境障礙，抑郁發(fā)作 ? 神經(jīng)癥，廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作 ? 軀體形式障礙，慢性疼痛 ? 癔癥性解離障礙，身份障礙 ? …… 診斷理論 （二）多軸評估（ DSMⅣ ） 軸 Ⅰ 臨床障礙 軸 Ⅱ 人格障礙（或適應(yīng)不良的人格特征） 精神發(fā)育遲滯