【正文】 （ 1）抗菌藥物：從理論上講，致病微生物不受人體衰老的影響，老年人使用抗生素一般不必調(diào)整劑量，但是由于老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點，故在給以與正常成年人相同的劑量時易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對腎或中樞神經(jīng)有素性的抗生素時列應(yīng)注意。 此外 ， 骨質(zhì)疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈?， 故使用激素時 ，不可長期使用 ， 如必須用 、 需補充鈣劑及維生素 D 。、 （ 4）利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。 （ 2）家屬要履行觀察療效與監(jiān)督用藥的責(zé)任：多數(shù)老年患者往往不需住院治療，院外用藥是最為常見的，由于記憶力減退，容易忘服、多服、誤服藥物，故其家屬負(fù)有監(jiān)督用藥與觀察療效及反應(yīng)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理，必要時應(yīng)陪同患者到醫(yī)院處理。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有些藥物采用間歇給予法不僅可減少頻繁用藥的麻煩，降低藥品消耗，而且可以提高療效和減少副作用。血小板的壽命為 10天，新生血小板需要 3天才會有生理功能，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林采取隔日一次。 機體對藥物的敏感性及藥代動力學(xué)等存在明顯的周期性變化，根據(jù)其變化規(guī)律設(shè)計合理的給藥方法可提高療效和減少不良反應(yīng)。故在上午服應(yīng)適當(dāng)減量。但是前列腺素酶以晚間活性較高，因此消炎痛以晚間給藥較好。氨茶堿的吸收率以上午 7時吸收率較高，以上午 7時服較好，阿司匹林在上午 6時服半衰期較長，消除慢，藥效高，晚上 6時服藥療效較差。乙酰膽堿、組胺的反應(yīng)峰時間為晚上 12點 __早晨 2點，因此哮喘容易在凌晨發(fā)病。故早晨給藥可起到事半功倍的作用。 有些藥物采取交替給藥法可防止發(fā)生耐藥，維持療效，減少不良反應(yīng)。因為單純的擴(kuò)血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水鈉潴留，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，使護(hù)血管藥的改善心功能和降壓作用減弱。 （ 1）合理停藥可以防止蓄積中毒： ①有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。 （ 2）及時停藥可以防止對藥物的依賴性和成癮性的發(fā)生：①藥物依賴性：如精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧、氨甲丙二酯）久用可引起依賴性，一般用藥不超過 3個月，如必須應(yīng)用，應(yīng)更換藥品：②成癮性：嗎啡、杜冷丁等不能超過 5天，因一般用藥一周就產(chǎn)生耐藥， 12周就可引起成癮。 （ 3）防止藥源性疾病：長期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神病，長期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染；氯丙嗪可引起再生障礙性貧血，因此一般用藥不超過 2周。 （ 4）合理延長給藥時間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)：如抗癆治療，一般病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一年左右；抗精神病藥物治療，一般維持用藥 12年左右；抗癲癇藥物治療，小劑量維持用藥可長達(dá) 34年。例如催眠藥、降壓藥等長期應(yīng)用之后不能突然停藥，突然停用可引起癥狀反跳，長期服用皮質(zhì)激素后腎上腺皮質(zhì)發(fā)生萎縮，如果突然停藥則可導(dǎo)致腎上腺危象。 兩種以上藥物并用，在藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)上相互影響，相互作用效應(yīng)可以是協(xié)同、拮抗、累加及無關(guān)四種情況。例如治療冠心病時并用 β阻滯劑和硝酸類基本上可以取得治療作用增強，不良反應(yīng)減輕。藥物相互作用是否發(fā)生，其作用的性質(zhì)，程度受年齡、劑量、用藥時間、病情等多種因素影響而存在很大的個體差異。個體差異還表現(xiàn)在藥物相互作用的性質(zhì)上，即可同個體并用相同藥物可以出現(xiàn)不同性質(zhì)的藥物相互作用。 （ 1）有益的臨床效應(yīng)：①治療作用增強，不良反應(yīng)減輕：并用藥物后如能達(dá)到這種效果是最理想的。如 β阻滯劑和硝酸類，β阻滯劑和硝酸類兩者在對心肌的耗氧、心率的影響上可以相互拮抗，而對心肌的供氧上可產(chǎn)生相互協(xié)同。如維生素 B6可預(yù)防呋喃類。③治療作用增強的藥物并用：對一些毒性較弱，升高血藥濃度又較安全藥物，可并用一些促進(jìn)吸收，抑制藥物代謝及排泄的藥物，以達(dá)到提高療效的目的。 （ 2） 不良臨床效應(yīng)：最不好的臨床效應(yīng)是治療作用減弱 ， 不良反應(yīng)增加 。 臨床上也較為多見 。 （ 3） 不夠理想的臨床效應(yīng)：臨床上有兩種情況介于最好和最差藥物并用之間： ① 并用后不良反應(yīng)和治療作用都增加：當(dāng)一些毒性較大 ， 并用藥物可以促進(jìn)吸收 ， 并抑制代謝及排泄 ， 和 /或抑制蛋白結(jié)合 ， 增加血藥濃度的藥物相互作用應(yīng)盡量避免 。 臨床上必須并用時應(yīng)注意檢測藥物濃度 ， 注意臨床反應(yīng) ， 并適當(dāng)減少劑量或減少用藥次數(shù)； ② 藥物并用后毒性反應(yīng)和治療作用都減弱：這種相互作用多由于減少藥物的吸收 ，促進(jìn)藥物的代謝和排泄及藥物化學(xué)和生物效應(yīng)相互拮抗所致 。 單從影響治療作用上考慮應(yīng)避免并用 。 藥物相互作用的發(fā)生受并用藥物的劑量、用藥時間、年齡、并用藥物種類的多少、疾病、器官功能狀況、藥物并用的方法等多種因素影響，以上多種因素的影響而使藥物相互作用的發(fā)生性質(zhì)、程度及發(fā)生率存在很大的個體上的差異性。 （ 2）用藥時間對藥物相互作用的影響：產(chǎn)生酶誘導(dǎo)劑作用的藥物干擾并用藥物的相互作用，一般需要數(shù)天后才會發(fā)生，因為酶誘導(dǎo)作用需要足夠長的時間才能產(chǎn)生。 （ 3）并用藥物種類對藥物相互作用的影響：并用藥物的種類越多其相互作用的發(fā)生率越大。 （ 4）年齡對藥物相對相互作用的影響：一些致命和接近致命的相互作用絕大多是發(fā)生在 50歲以上的老人；嬰兒的代謝和排泄功能低下，因此也特別容易發(fā)生藥物相互作用。 （ 6）長期服藥對藥物相互的影響：長期服用某些藥物，如皮質(zhì)激素、口服避孕藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、長期飲酒、服用毒性藥物（如氨甲喋呤、抗凝劑、抗癲癇藥、洋地黃、降糖藥、茶堿等藥物）的病人容易發(fā)生藥物相互作用。有些藥物并用可因臟器功能不同而發(fā)生性質(zhì)完全不同的相互作用。 但是如果心臟的傳導(dǎo)功能和起搏功能受損時，并用這兩類藥物就會發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。例如，青霉素與氯霉素的并用，如果先用氯霉后用青霉素，或者兩種藥物同時使用，結(jié)果會使兩種藥物的抑菌作用都降低；但是，如果先用青霉素，至少兩小時后再用氯霉素，則會明顯增強療效。機體敏感性的改變。這些影響往往導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。 華法林：老年人用后其抗血凝作用和副作用均增強，用藥過程中應(yīng)觀察出血跡象，并檢測凝血時間。 C阿米替林、丙咪嗪：多數(shù)老年患者用藥后易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不安、失眠、健忘、激動、定向障礙、妄想等，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)停藥。應(yīng)注意調(diào)整劑量或給藥間隔時間。如誘發(fā)癲癇及昏迷等。 F四環(huán)素：因腎小球濾過率降低而導(dǎo)致半衰期延長，為減少副作用的發(fā)生，以減少劑量為宜。 H地高辛：由于腎清除機能減退而延長半衰期，以及肥胖病人易出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐或出現(xiàn)心臟毒 性，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。應(yīng)給藥劑量個體化，并注意觀察副作用的發(fā)生。 K左旋多巴：老年人用藥易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如低血壓、暈厥、惡心、嘔吐，有時使抑郁癥加重，定向障礙及妄想等，應(yīng)減少劑量，并密切觀察。 M巴比妥類：因代謝與排泄的變化，可延長中樞抑制，或反而出現(xiàn)興奮激動，宜慎用。老年人宜適當(dāng)減少劑量。 P鉀鹽：老年人用藥易產(chǎn)生中毒癥狀，宜小劑量，最好監(jiān)測血藥濃度。 R茶堿：有充血性心力衰竭和肝硬變的患者，藥物的清除率減慢，血藥濃度升高。 由于不合理的用藥，往往引起老年人醫(yī)源性疾病或產(chǎn)生不良反應(yīng)。 A明確診斷，掌握病情，采取準(zhǔn)確的對病治療和對癥治療。 B熟悉所用藥物的藥理用用及藥動學(xué)情況。 D療程要適當(dāng)，停藥要及時。 F不可因年老多病就多用藥，嚴(yán)防濫用藥。 易致老年人非合理用藥的因素除了醫(yī)師與藥師外，還有下列常見的因素： （ 1）患者就醫(yī)盲目性大 老年患者常患有多種疾病。由于不同醫(yī)療機構(gòu)之間難以交流傳遞患者診治信息，多靠病歷記載。 （ 2）同藥異名易致用藥混亂 根據(jù)藥品命名原則，一種藥品既有通用名，又可有商品名，不同的廠家生產(chǎn)的同一藥品往往被命名為不同的商品名，生產(chǎn)廠家出于營銷目的在標(biāo)注藥品名稱或宣傳藥品時都十分注重突出商品名，給醫(yī)、藥、患三方用藥都帶來了混亂，極易造成重復(fù)用藥而徒添本不該出現(xiàn)的副作用。如果醫(yī)、藥、患不熟知復(fù)方藥物的組成，使用時勢必會造成重復(fù)用藥或引起不良反應(yīng)。 （ 4）繁多的藥物劑型與規(guī)格 如硝苯地平又稱硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定、利心平、有片劑 10 mg/片、膠囊劑 5mg/粒、10mg/粒，控釋片 20mg/片，噴霧劑 100mg/瓶；同一藥物同一劑型不同商品名其規(guī)格、含量不同、用法也不同，拜耳公司生產(chǎn)的硝苯地平稱拜心通，為控釋片， 30mg/片；山東德州生產(chǎn)的硝苯地平稱高寧，為緩釋片， 10 mg/片如此眾多的規(guī)格與劑型，令人眼花繚亂。如認(rèn)識偏頗，迷信名、新、貴重藥；治病心切亂投醫(yī)；偏聽偏信而不能完全遵從醫(yī)囑等。 2 小兒的合理用藥 新生兒、嬰兒、甚至兒童，有許多與成人不同的生理、生化特點。因此，多數(shù)藥物在新生兒、嬰兒或兒童的反應(yīng)與成人顯著不同。事實上，小兒并非按比例縮小的“成人”，這種用藥方案往往難以達(dá)到預(yù)期目的。 小兒的生理、生化特點 與成人相比，新生兒、嬰兒和兒童的生理生化功能具有明顯的差異（見表 1） 生理生化功能 新生兒 嬰兒 兒童 胃排空時間 減慢（ 68小時） 減慢 接近成人 腸活動 降低、不規(guī)則 增強 增強 胃腸道吸收面積 減少 接近成人 接近成人 膽道功能 未發(fā)育完全 已發(fā)育 已發(fā)育 肝血流量 減少 增加 增加 增加 肝重與體重比 增加 增加 增加 腸道菌叢 發(fā)育中 接近成人 接近成人 血液 PH 較低（＜ ） 接近成人 正常 血漿白蛋白 減少 接近成人 正常 血漿球蛋白 減少 減少 正常 游離脂肪酸 升高 正常 正常 肌肉血流量 減少 增加 增加 皮膚穿透性 增加 增加 正常 尿液 PH 酸性 不定 不定 腎血流量 減少 增加 增加 正常 腎小球濾過功能 弱 逐步接近成人 正常 腎小管分泌功能 低 正常 正常 腎小管吸引功能 低 正常 正常 小兒藥物代謝動力學(xué)特點 新生兒、嬰兒和兒童是一個較模糊的說法，很難將其界限絕對劃清，而且人的實際年齡與其功能年齡并非絕對相等。 吸收 （ 1）胃腸道吸收：兒童胃腸道處于發(fā)育階段，從出生到成人幾乎是連續(xù)變化的，出生第一個變化最明顯。剛出生時由于胃粘膜未完全發(fā)育，胃酸分泌很少，胃液 PH值為 68，數(shù)小時后降為 PH2,然而在以后幾天內(nèi)因胃酸缺乏而PH值回升， 23歲才接近成人胃液 PH值。上述因素均影響藥物自胃腸道的吸收，改變藥物的生物利用度。與成人一樣，地高辛肌注吸收慢且不規(guī)則。 （ 2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高，吸收多，局部外用時需注意潛在的危險性。例如，苯胺顏料可引起嬰兒高鐵血紅蛋白血癥， G6PD缺乏者對與防蛀萘球一起存放的服裝易發(fā)生過敏，甾體激素和六氯雙酚乳劑局部應(yīng)用可引起全身毒性。如新生兒肌注苯巴比妥和地西泮，吸收速度明顯低于成人。 分布 新生兒、嬰兒機體組成與成人有很大不同，早產(chǎn)兒總體液約占體重的 85%，足月兒為 70%，成人為 55%。大多數(shù)藥物嬰兒的 Vd（一室模型藥物的表現(xiàn)分布容積）比成人大，但少數(shù)藥物如乙琥胺、潔霉素等相反，地高辛是特別的嬰兒早期 Vd比成人略大，嬰兒后期和兒童時 Vd比成人大3倍。增加負(fù)荷量可獲得與成人相同血藥濃度。出生 12年后，蛋白結(jié)合能力達(dá)成人水平。 有些藥物兒童千克體重分布容積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人。 對新生兒來說，置換作用引發(fā)的藥物相互作用十分重要。游離膽紅素穿過血腦屏障，引起腦損害。出生后 3個月，血腦屏障開始形成。 代謝 新生兒藥物代謝較慢，需要一個月時間才能達(dá)到成人水平，主要為葡萄糖醛酸化和N去烷基途徑的酶系統(tǒng)功能不全，因此，新生兒氧化作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低，而去甲基化作用和硫酸絡(luò)合作用則高于成人。氯霉素、水楊酸鹽、吲哚美辛、萘啶酸等的葡萄糖醛酸化作用比成人低。 因此許多依賴葡萄糖醛酸絡(luò)合后消除解毒的藥物易引起中毒 。 出生后 1個月藥物的代謝速率增加明顯 ， 此后變緩 ， 1年后接近成人水平 。 有些藥物的體內(nèi)代謝兒童比成人快。這種現(xiàn)象是由于該年齡組兒童肝體積和分布容積相對值大，欲獲相同穩(wěn)態(tài)血濃度所需劑量大于成人。如苯巴比妥治療新生兒高膽紅素血癥引起的膽紅素絡(luò)合作用增強以及母體服用苯巴比妥引起的地西泮消除速率增加。提示出生前代謝有力即已形成。新生兒腎小球濾過率約 10ml/(),24個月后達(dá)成人水平，對氨基馬尿酸消除率出生時約為 25ml/()， 6個月后達(dá)到成人水平?；前匪?、青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗感染